Artritis Reumatoide Ocupacional
Definición y Epidemiología
La artritis reumatoide (AR) es la enfermedad autoinmune articular más común, afectando aproximadamente al 1% de la población mundial, con mayor prevalencia en personas de ascendencia europea o asiática. 1
- La AR típicamente se presenta alrededor de los 55 años de edad, con un riesgo de por vida del 3.6% en mujeres y 1.7% en hombres 1
- La prevalencia aumenta considerablemente con la edad, afectando aproximadamente al 6% de la población blanca mayor de 65 años 1
- La esperanza de vida se reduce de 3 a 5 años, especialmente en pacientes con enfermedad extraarticular y aquellos que desarrollan efectos adversos graves relacionados con el tratamiento 1
Fisiopatología
La AR se caracteriza por inflamación sinovial crónica mediada por células inmunes que conduce a destrucción articular progresiva. 2
- Múltiples células inmunes contribuyen a la patogénesis, incluyendo linfocitos T, linfocitos B, macrófagos y células plasmáticas 2
- Las citoquinas proinflamatorias (TNF-α, IL-6, IL-1) median la inflamación articular y el daño estructural 2
- La presencia de anticuerpos anti-proteínas citrulinadas (ACPA) tiene alta especificidad (90%) para AR 1
Factores de Riesgo Laborales y Extralaborales
Factores Laborales Documentados
La actividad laboral de alta demanda física y la exposición ocupacional a factores mecánicos aumentan las limitaciones laborales en pacientes con AR. 3
- El 87% de los trabajadores empleados con AR experimentan limitaciones laborales significativas 3
- Los factores de riesgo laboral más importantes incluyen: alta actividad de la enfermedad, severidad de la enfermedad, y alto índice de discapacidad funcional (HAQ) 3
- Las mujeres casadas presentan mayor riesgo de limitación laboral comparado con otros grupos demográficos 3
Factores Extralaborales
- Menor nivel educativo se asocia con peores resultados en productividad laboral 4
- Mayor duración de la enfermedad se asocia con disminución de la calidad de vida 5
- Depresión y ansiedad tienen impacto negativo significativo en la calidad de vida 5
- El uso de opioides para el dolor es un determinante independiente de mayor riesgo de discapacidad laboral 6
Industrias con Mayor Prevalencia/Incidencia
Aunque la evidencia disponible no identifica industrias específicas con mayor prevalencia, los trabajos que requieren actividad física intensa y movimientos repetitivos de las manos presentan mayor impacto en la capacidad laboral. 3
- Los pacientes con AR en trabajos manuales experimentan mayor limitación en actividades laborales habituales (65% reportan dificultades) 5
- La pérdida de capacidad para mantener el empleo comienza temprano después del inicio de la enfermedad: 80% trabajan a los 2 años y 68% a los 5 años 1
Diagnóstico
El diagnóstico de AR "definitiva" requiere la presencia confirmada de sinovitis en al menos una articulación, ausencia de diagnóstico alternativo, y una puntuación ≥6 en cuatro dominios de clasificación. 1
Criterios de Clasificación ACR/EULAR
Los cuatro dominios incluyen 1:
- Número y localización de articulaciones afectadas (0-5 puntos)
- Anormalidad serológica: ACPA y factor reumatoide (0-3 puntos)
- Reactantes de fase aguda elevados: VSG o PCR (0-1 punto)
- Duración de síntomas: <6 semanas vs ≥6 semanas (0-1 punto)
Características Clínicas Diagnósticas
- Poliartritis simétrica con inflamación articular, especialmente de manos y pies 1
- Rigidez matutina que dura 1 hora o más 1
- Nódulos subcutáneos y manifestaciones extraarticulares (enfermedad pulmonar intersticial, vasculitis, enfermedad ocular inflamatoria) son marcadores de enfermedad severa 1
Manejo
Objetivos Terapéuticos Principales
El objetivo primario del tratamiento de AR debe ser alcanzar un estado de remisión clínica, con baja actividad de la enfermedad como objetivo alternativo. 1
El objetivo principal de tratar pacientes con AR es maximizar la calidad de vida relacionada con la salud a largo plazo mediante control de síntomas, prevención del daño estructural, normalización de la función y participación en actividades sociales y laborales. 1
Estrategia "Treat-to-Target"
El tratamiento dirigido a objetivo mediante medición de actividad de la enfermedad y ajuste terapéutico en consecuencia optimiza los resultados en AR. 1
- La actividad de la enfermedad debe medirse y documentarse regularmente: mensualmente para pacientes con actividad alta/moderada, o cada seis meses para pacientes en baja actividad sostenida o remisión 1
- Utilizar medidas compuestas de actividad de la enfermedad que incluyen conteo articular (DAS, DAS28, CDAI o SDAI) 1
- La meta de remisión debe alcanzarse dentro de 6-12 meses 7
Algoritmo de Tratamiento Farmacológico
El metotrexato es el fármaco modificador de la enfermedad (FAME) de primera línea para la mayoría de pacientes con AR de nuevo diagnóstico, optimizado a 20-25 mg semanales o dosis máxima tolerada. 8
Primera Línea
- Iniciar metotrexato 15 mg semanalmente, con escalamiento a 20-25 mg si respuesta mínima a las 6-8 semanas 7
- Agregar prednisona 10-20 mg diarios inicialmente para control rápido de inflamación sistémica y restauración de movilidad 7
- El manejo agresivo temprano con metotrexato mejora el funcionamiento del paciente, calidad de vida y supervivencia 7
Segunda Línea
- Si el metotrexato en monoterapia no logra baja actividad de la enfermedad, se recomienda terapia triple con FAMEs (metotrexato + sulfasalazina + hidroxicloroquina) 8
- Para pacientes con contraindicaciones al metotrexato, alternativas incluyen hidroxicloroquina, sulfasalazina o leflunomida 8
Tercera Línea
- Para pacientes con actividad moderada a alta persistente a pesar de FAMEs convencionales optimizados, agregar FAMEs biológicos (inhibidores de TNF, abatacept, tocilizumab) o FAMEs sintéticos dirigidos 8
- En pacientes seronegativos con respuesta inadecuada a anti-TNF, preferir abatacept o tocilizumab sobre rituximab 7
Manejo de Brotes
Los brotes de AR representan empeoramiento de la actividad de la enfermedad caracterizado por aumento de inflamación articular, dolor, rigidez matutina y posible deterioro funcional. 9
- Ajustar terapia con FAMEs según sea necesario para manejar brotes 9
- Considerar inyecciones intraarticulares de corticosteroides para brotes localizados en articulaciones específicas 9
- Evaluar actividad de la enfermedad cada 1-3 meses en pacientes con AR activa 9
Reducción de Glucocorticoides
Comenzar a reducir prednisona una vez que el metotrexato muestre efecto clínico, típicamente a las 6-12 semanas, con objetivo de discontinuación completa para minimizar toxicidad por glucocorticoides a largo plazo. 7
Prevención
Prevención Primaria
La referencia temprana y el diagnóstico precoz reducen la carga de la enfermedad y la progresión de AR, resultando en mejores resultados globales. 1
- La intervención oportuna permite que más pacientes puedan trabajar y reduce la necesidad de cirugía reconstructiva articular 1
- El tratamiento agresivo temprano previene la destrucción articular y la discapacidad 8
Prevención de Comorbilidades
- Prevenir comorbilidades del tratamiento y la enfermedad, incluyendo enfermedad cardíaca y osteoporosis 1
- Monitorear y controlar factores de riesgo cardiovascular, ya que la inflamación activa aumenta el riesgo cardiovascular 1
Prevención de Discapacidad Laboral
El control estricto de la actividad de la enfermedad es fundamental para prevenir la discapacidad laboral, ya que el empeoramiento de la actividad de la enfermedad se asocia con disminución tanto de la productividad laboral como de la calidad de vida. 4
- Identificar tempranamente factores que aumentan el riesgo de discapacidad laboral: baja calidad de vida en dominios de salud física y psicológica 6
- Abordar depresión y ansiedad como parte integral del manejo, ya que son determinantes independientes de mayor riesgo de discapacidad laboral 6, 5
Carga Laboral de la Enfermedad
Impacto en Productividad Laboral
Más de un tercio de los pacientes eventualmente experimentan discapacidad laboral debido a la enfermedad, con pérdida de capacidad para mantener empleo que comienza temprano después del inicio de la enfermedad. 1
- Presentismo (reducción de productividad en el trabajo): 29.5% en promedio 4
- Ausentismo: 9.0% en promedio 4
- Limitaciones en actividades laborales: puntuación media de 9.0 en escala WALS 4
- Limitaciones en productividad laboral: 7.0% según WLQ-25 4
Impacto en Calidad de Vida
Los pacientes con AR presentan calidad de vida moderada, con los puntajes más bajos en el dominio de salud física. 5
- Puntuación media EQ-5D: 0.87 (escala 0-1) 5
- Puntuación media EQ VAS: 7.94 (escala 0-10) 5
- SF-36 Escala Física: 39.1 (significativamente reducida) 4
- SF-36 Escala Mental: 45.4 4
Factores Asociados con Mayor Carga
La alta actividad de la enfermedad, discapacidad funcional, depresión y ansiedad están negativamente asociadas con la calidad de vida. 5
- El aumento de las limitaciones laborales se asocia significativamente con disminución en los puntajes de dominios de calidad de vida 3
- La intensificación de la actividad de la enfermedad se asocia con disminución de productividad laboral y calidad de vida 4
Vigilancia Dirigida
Monitoreo de Actividad de la Enfermedad
Las medidas de actividad de la enfermedad deben obtenerse y documentarse regularmente, tan frecuentemente como mensualmente para pacientes con actividad alta/moderada. 1
- Utilizar medidas compuestas validadas: DAS28, SDAI o CDAI 1, 7
- Evaluación formal a los 3 meses usando medidas compuestas de actividad de la enfermedad 7
- Objetivo: baja actividad de la enfermedad o remisión a los 6-12 meses 7
Monitoreo de Capacidad Laboral
La evaluación regular de limitaciones en actividades laborales debe incorporarse en el seguimiento de pacientes con AR en edad laboral. 3
- Utilizar instrumentos estandarizados: WPAI:RA, WALS, WLQ-25 para evaluar productividad laboral 4
- Evaluar índice de discapacidad funcional (HAQ) regularmente 3
- Identificar tempranamente factores de riesgo de discapacidad laboral para intervenciones dirigidas 6
Vigilancia de Comorbilidades
El objetivo de la medida de actividad de la enfermedad y el valor objetivo deben ser influenciados por comorbilidades, factores del paciente y riesgos relacionados con medicamentos. 1
- Monitorear comorbilidades que pueden aumentar o disminuir reactantes de fase aguda 1
- Vigilar infecciones recurrentes que pueden contraindicar intensificación terapéutica 1
- Evaluar regularmente salud cardiovascular, función renal y hepática 1
Vigilancia Psicológica
La depresión y ansiedad deben evaluarse sistemáticamente, ya que son determinantes independientes de mayor riesgo de discapacidad laboral y menor calidad de vida. 6, 5