Are there criteria for diagnosing occupational asthma induced by sensitizers, similar to the Brooks criteria for irritant-induced occupational asthma, in an adult patient with a history of workplace exposure to potential sensitizers?

Criterios Diagnósticos para Asma Ocupacional Inducida por Sensibilizantes

No existen criterios estandarizados específicos equivalentes a los criterios de Brooks para el asma ocupacional inducida por sensibilizantes, ya que los criterios de Brooks se aplican exclusivamente al asma inducida por irritantes (RADS). El diagnóstico del asma ocupacional por sensibilizantes requiere un enfoque algorítmico diferente basado en la demostración objetiva de la relación entre la exposición laboral y el asma 1, 2.

Diferencias Fundamentales entre Ambos Tipos

Los criterios de Brooks definen el Síndrome de Disfunción Reactiva de las Vías Aéreas (RADS) y requieren: exposición documentada a altas concentraciones de irritantes respiratorios, inicio de síntomas dentro de las 24 horas, persistencia de síntomas por al menos 3 meses, ausencia de asma previa, y confirmación objetiva de asma 1, 2. En contraste, el asma inducida por sensibilizantes requiere un período de latencia para desarrollar sensibilización y puede involucrar mecanismos mediados por IgE 1, 2.

Algoritmo Diagnóstico para Asma Ocupacional por Sensibilizantes

Historia Clínica Detallada

• Obtener historia ocupacional completa con detalles específicos de las exposiciones en el momento del inicio de los síntomas, incluyendo sustancias utilizadas por compañeros de trabajo que puedan volverse aerotransportadas 1.
• Documentar la introducción de nuevos materiales antes del inicio de los síntomas y cualquier exposición accidental de alto nivel 1.
• Identificar mejoría de síntomas cuando está alejado del trabajo (fines de semana o vacaciones) con recurrencia o empeoramiento al regresar al lugar de trabajo 1.

Advertencia crítica: Estas características históricas, aunque sensibles, no son específicas para asma ocupacional y deben confirmarse con investigaciones objetivas 1.

Confirmación Objetiva de Asma

• Realizar espirometría antes y después de broncodilatador dentro de las 24 horas de los síntomas o de la exposición laboral sospechosa 1.
• Si la espirometría es normal o no hay respuesta significativa al broncodilatador, realizar prueba de provocación con histamina o metacolina 1.

Trampa común: Estas pruebas pueden normalizarse con períodos más prolongados alejados de la exposición al sensibilizante laboral relevante, resultando en un diagnóstico perdido 1.

Demostración de la Relación con el Trabajo

Monitoreo Seriado del Flujo Espiratorio Máximo (FEM)

• Registrar FEM al menos cuatro veces al día en triplicado, usando medidores de flujo máximo económicos, dispositivos electrónicos portátiles o espirómetros 1.
• Realizar registros durante períodos de semanas laborales y períodos alejados de la exposición sospechosa para comparación, preferiblemente al menos 10 días alejado del área de exposición laboral (idealmente cuando no está trabajando) 1.
• Interpretar la variabilidad en la limitación del flujo aéreo en relación con las exposiciones laborales 1.

Pruebas de Hiperreactividad Bronquial

• Realizar pruebas de provocación con metacolina cerca del final de una semana de exposición laboral (dentro de las 24 horas de exposición) 1.
• Repetir al final de un período alejado de la exposición (idealmente 2 a 3 semanas fuera del trabajo) 1.
• Una mejoría de tres veces en la concentración provocativa de metacolina que causa una caída del 20% en el FEV1 cuando está alejado de la exposición laboral apoya el diagnóstico de asma ocupacional 1.

Advertencia: Los resultados pueden estar confundidos por infección respiratoria superior o inferior intercurrente, o exposición a alérgenos no ocupacionales 1.

Pruebas Inmunológicas

Para Agentes de Alto Peso Molecular

• Las pruebas cutáneas cuando la exposición laboral ha incluido alérgenos de alto peso molecular (como proteínas animales o látex de caucho natural) pueden proporcionar asistencia adicional con el diagnóstico 1.
• Estas pruebas, aunque sensibles, son relativamente inespecíficas para asma ocupacional, y los resultados pueden ser positivos en trabajadores expuestos que no tienen historia de alergia respiratoria hasta el momento de la prueba 1.
• La combinación de hiperreactividad bronquial inespecífica (NSBHR) y prueba cutánea específica (SPT) o IgE específica puede mejorar la especificidad de las pruebas diagnósticas 1.

Para Agentes de Bajo Peso Molecular

• Las pruebas cutáneas son útiles solo para evaluar sensibilización a pocos agentes como sales complejas de platino y, en menor medida, sales de otros metales como níquel y cobalto 1.
• Las pruebas inmunológicas in vitro pueden usarse para demostrar la presencia de anticuerpos IgE específicos a un sensibilizante laboral, pero su uso para sensibilizantes de bajo peso molecular está limitado por su disponibilidad confiable para relativamente pocos agentes 1.
• La presencia de anticuerpos ocurre solo en una minoría de pacientes con asma ocupacional como resultado de exposición a sensibilizantes de bajo peso molecular más comunes como diisocianatos y ácido plicático 1.

Prueba de Provocación Específica (SIC)

La prueba de provocación inhalatoria específica (SIC) es el estándar de referencia diagnóstico para el asma ocupacional inducida por sensibilizantes 1, 3, 4.

• Si las pruebas anteriores no pueden realizarse o no pueden interpretarse claramente, las pruebas de provocación de exposición específica en laboratorio pueden ser útiles, aunque están disponibles en relativamente pocos centros 1.
• Alternativamente, a veces es posible realizar una "prueba de provocación en el lugar de trabajo" estrechamente monitoreada cuando un técnico supervisa la espirometría cada hora durante días separados, con el paciente realizando trabajo en el entorno ocupacional sospechoso y en un ambiente no expuesto 1.
• El American College of Chest Physicians sugiere realizar SIC (donde esté disponible) cuando el diagnóstico o el agente causante permanece equívoco; sin embargo, esta prueba solo debe realizarse en instalaciones especializadas, con supervisión médica durante toda la prueba 1.

Limitación importante: SIC tiene problemas como estándar de referencia, incluyendo la probabilidad de una prueba falsa negativa para algunos agentes inductores de asma o los criterios heterogéneos utilizados para significar una prueba SIC positiva entre los diversos estudios 1.

Consideraciones de Manejo

Una vez alcanzado el diagnóstico, el manejo del asma ocupacional causada por un sensibilizante laboral específico incluye evitar la exposición adicional a ese sensibilizante y el manejo médico del asma 1. A menudo, el paciente necesitará mudarse a un ambiente de trabajo diferente o cambiar de trabajo 1. El resultado es mejor con diagnóstico temprano y remoción temprana de la exposición 1.