What are the signs and symptoms of osteomyelitis?

Tanda-Tanda Osteomielitis

Curigai osteomielitis pada setiap ulkus yang dalam atau luas, terutama yang kronik atau berada di atas tonjolan tulang, dengan tanda kunci berupa tulang yang terlihat atau dapat dipalpasi dengan probe steril, "sausage toe" (jari kaki yang bengkak, merah, dan kehilangan kontur normal), atau ulkus yang tidak sembuh setelah 6 minggu perawatan luka yang tepat. 1

Tanda Klinis Utama

Temuan Lokal yang Sangat Sugestif

• Tulang yang terlihat atau dapat dipalpasi melalui luka (probe-to-bone test positif) memiliki positive likelihood ratio 9.2 dan hampir cukup untuk diagnosis pada infeksi yang mengancam ekstremitas 1, 2
• "Sausage toe" - jari kaki yang bengkak, eritematosa, dan kehilangan kontur normal - sangat sugestif untuk osteomielitis, terutama pada kaki diabetik 1, 2
• Ulkus dengan area >2 cm² meningkatkan kemungkinan osteomielitis dengan positive likelihood ratio 7.2 1, 2
• Ulkus yang tidak sembuh setelah minimal 6 minggu perawatan luka yang tepat dan off-loading harus menimbulkan kecurigaan tinggi 1, 2

Lokasi dan Karakteristik Ulkus

• Ulkus yang dalam atau ekstensif, terutama yang kronik atau berada di atas tonjolan tulang (metatarsal heads, calcaneus, malleoli) 1, 2
• Kedalaman ulkus >3 mm, terutama jika dikombinasikan dengan CRP >3.2 mg/dL atau ESR >60 mm/jam, membantu membedakan osteomielitis dari selulitis 1, 3
• Sinus yang mengeluarkan nanah (draining sinus) sangat menimbulkan kecurigaan tinggi untuk infeksi kronik 1

Tanda Sistemik dan Laboratorium

• Peningkatan penanda inflamasi: ESR >60 mm/jam atau CRP >3.2 mg/dL dikombinasikan dengan temuan klinis meningkatkan kemungkinan diagnosis 1, 3
• Leukositosis yang tidak dapat dijelaskan harus menimbulkan kecurigaan osteomielitis 1
• Kaki yang bengkak pada pasien dengan riwayat ulserasi kaki 1

Temuan Pencitraan

Radiografi Polos (Pemeriksaan Awal)

• Pada fase awal (1-2 minggu pertama): Radiografi sering normal atau hanya menunjukkan pembengkakan jaringan lunak ringan, karena destruksi tulang biasanya tidak terlihat sampai 7-10 hari perjalanan penyakit 1, 2
• Sensitivitas sangat rendah sampai >30% matriks tulang telah hancur 2
• Pada penyakit akut lanjut: Reaksi periosteal, lusensi tulang fokal yang terbatas baik, dan destruksi tulang yang jelas 2
• Pada osteomielitis kronik: Sklerosis tulang, area destruksi bercampur dengan perubahan sklerotik, reaksi periosteal, penebalan trabekular, erosi kortikal, sekuestra, dan fistel atau sinus tracts 1, 2

Peringatan Penting: Radiografi normal tidak menyingkirkan osteomielitis, terutama pada presentasi awal 1, 2

MRI (Gold Standard untuk Konfirmasi)

• MRI dengan dan tanpa kontras adalah modalitas pencitraan pilihan untuk evaluasi osteomielitis akut, dengan sensitivitas 97%, spesifisitas 93%, dan akurasi 94% 1, 3
• MRI sangat baik untuk mendeteksi edema sumsum tulang dan erosi kortikal, serta mengevaluasi luasnya keterlibatan tulang dan jaringan lunak, termasuk keberadaan abses 1
• Pemeriksaan negatif menyingkirkan osteomielitis 1
• Kontras harus diberikan untuk evaluasi jaringan lunak, artikular, dan abses kecuali ada kontraindikasi 1

Radioisotope Scans

• Lebih sensitif daripada radiografi untuk mendeteksi osteomielitis pada tahap awal, tetapi mahal dan memakan waktu 1
• Spesifisitas technetium bone scan umumnya rendah 1

Algoritma Diagnostik

1. Evaluasi klinis awal: Lakukan probe-to-bone test pada setiap ulkus kaki dengan probe logam tumpul steril 1

   • Test positif (tulang teraba keras, berpasir) pada luka yang terinfeksi secara klinis sangat sugestif untuk osteomielitis 1
   • Test negatif tidak menyingkirkan diagnosis pada luka yang terinfeksi 1

2. Pemeriksaan laboratorium: Periksa ESR dan CRP sebagai penanda inflamasi lini pertama 3

   • ESR >60 mm/jam atau CRP >3.2 mg/dL dikombinasikan dengan kedalaman ulkus >3 mm membantu diferensiasi 1

3. Pencitraan bertahap:

   • Langkah 1: Radiografi polos sebagai pemeriksaan pencitraan awal pada semua kasus yang dicurigai 1, 2, 3
   • Langkah 2: Jika radiografi negatif tetapi kecurigaan klinis tetap tinggi, lakukan MRI dengan dan tanpa kontras 1, 3
   • Jangan menunda pencitraan lanjutan sambil menunggu perubahan radiografi berkembang 2

4. Konfirmasi definitif: Biopsi tulang dengan kultur dan histopatologi adalah kriteria standar untuk diagnosis definitif, terutama direkomendasikan pada situasi tertentu 1:

   • Pasien atau penyedia lebih memilih diagnosis definitif untuk membenarkan pilihan operasi dini
   • Kultur jaringan lunak atau darah menunjukkan risiko tinggi organisme resisten antibiotik
   • Deteriorasi tulang progresif atau penanda inflamasi yang tetap tinggi selama terapi
   • Kegagalan pasien merespons terapi antibiotik empiris

Pertimbangan Khusus

Kaki Diabetik

• Cari secara khusus kaki yang bengkak dengan riwayat ulserasi 1
• Ulkus kronik yang tidak sembuh meskipun perawatan yang tepat 1
• Tulang yang terpapar di dasar ulkus 1, 2
• Riwayat luka sebelumnya, luka berulang atau multipel merupakan faktor risiko independen 1

Populasi Pediatrik

• Diagnosis sangat menantang pada anak-anak, karena triad klasik demam, nyeri, dan mobilitas berkurang hanya ada pada sedikit di atas 50% kasus 1, 3
• Pada anak ≤18 bulan, infeksi dapat menyebar ke epifisis karena adanya pembuluh transfiseal 1, 3
• Metafisis adalah lokasi paling sering pada tulang panjang 1

Peringatan Klinis Penting

• Tidak ada tanda infeksi luka atau leukositosis tidak mempengaruhi kemungkinan osteomielitis 1
• Temuan radiografi tidak spesifik untuk infeksi dan dapat meniru tumor, trauma, artritis, kondisi metabolik, atau etiologi kardiovaskular 2
• Neuro-osteoarthropathy dapat meniru infeksi dan dapat bersamaan dengan osteomielitis 1
• Kedalaman ulkus yang sebenarnya sering tidak jelas secara klinis, sehingga eksplorasi setiap luka kaki pada setiap konsultasi dengan probe logam tumpul steril sangat penting 1