What endocrinological evaluations are recommended for a 14-year-old obese child?

Evaluări Endocrinologice Recomandate pentru Copilul Obez de 14 Ani

Pentru un adolescent obez de 14 ani, recomand următoarele analize endocrinologice: glicemie a jeun și insulină (sau HbA1c), profil lipidic complet, TSH și T4 liberă, și evaluarea pentru sindrom ovarian polichistic la fete (testosteron, LH, FSH). 1

Evaluări Metabolice Prioritare

Screening pentru Diabet și Rezistență la Insulină

• Glicemia a jeun este obligatorie la toți copiii cu IMC >percentila 95, cu prag diagnostic ≥126 mg/dL pentru diabet și 100-125 mg/dL pentru prediabet 1, 2
• HbA1c poate fi utilizat ca alternativă (≥6.5% pentru diabet, 5.7-6.4% pentru prediabet), având avantajul că nu necesită post 1, 2
• Insulina a jeun ar trebui măsurată pentru evaluarea rezistenței la insulină, deși unele studii arată că aproximativ jumătate din clinicieni nu o măsoară de rutină 1
• Dacă există acanthosis nigricans, istoric familial de diabet tip 2, sau semne de rezistență la insulină, screeningul devine și mai urgent 1, 2

Atenție: La copiii supraponderali/obezi cu suspiciune de diabet tip 2, trebuie măsurați anticorpii pancreatici (anti-GAD, anti-IA2, anti-ZnT8) pentru a exclude diabetul tip 1 autoimun, deoarece aproximativ 10% din tinerii cu fenotip de diabet tip 2 au de fapt autoimunitate insulară 3, 2

Profil Lipidic

• Colesterol total, LDL, HDL și trigliceride trebuie evaluate inițial după optimizarea glicemiei și apoi anual 1
• Obiective optime: LDL <100 mg/dL, HDL >35 mg/dL, trigliceride <150 mg/dL 1
• Trigliceridele ≥700-1000 mg/dL necesită tratament urgent (fibrat sau niacină) datorită riscului de pancreatită acută 1

Funcția Tiroidiană

• TSH și T4 liberă sunt esențiale, deoarece hipotiroidismul poate contribui la obezitate și trebuie exclus ca factor cauzal 1, 4, 5
• Copiii obezi prezintă frecvent TSH ușor crescut cu T4 liberă și T3 normale sau ușor crescute, dar mecanismul rămâne controversat - poate fi adaptativ (creșterea ratei metabolice) sau poate indica hipotiroidism subclinic 6
• Dacă se identifică tiromegalie la examenul fizic, investigațiile tiroidiene devin prioritare 1

Evaluări Endocrine Specifice

Pentru Fete Adolescente

• Screening pentru sindrom ovarian polichistic (PCOS): testosteron total, LH, FSH, în special dacă există oligomenoree, amenoree, hirsutism sau acanthosis nigricans 1, 7
• PCOS este frecvent asociat cu obezitatea și rezistența la insulină la adolescente 1

Excluderea Sindromului Cushing

• Dacă există strii violacee, hirsutism sever, sau creștere staturo-ponderală anormală, considerați dozarea cortisolului urinar liber pe 24 ore sau testul de supresie cu dexametazonă pentru excluderea sindromului Cushing 1, 5
• Majoritatea copiilor obezi au cortizol, ACTH și cortizol urinar liber normale, dar pot prezenta hiperreactivitate a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenal 5

Evaluări Complementare Non-Endocrine (dar Esențiale)

Funcția Hepatică

• Transaminaze (AST, ALT) la diagnostic și anual pentru screening-ul bolii hepatice grase non-alcoolice (NAFLD) 1, 7
• Doar 40% din pacienții cu NAFLD au transaminaze crescute, iar gradul de elevare nu corelează întotdeauna cu severitatea obezității 1
• Dacă transaminazele sunt persistent crescute sau se agravează, este necesară trimitere la gastroenterologie 1

Tensiunea Arterială

• Măsurarea tensiunii arteriale la fiecare vizită; dacă TA ≥percentila 90 (sau ≥120/80 mmHg la adolescenți ≥13 ani) la trei măsurători separate, considerați monitorizare ambulatorie 1

Raport Albumină/Creatinină Urinar

• Evaluare inițială și anuală pentru detectarea nefropatiei precoce, în special dacă există diabet sau hipertensiune 1

Algoritm de Decizie

Evaluare inițială obligatorie pentru TOȚI copiii cu IMC >percentila 95:

1. Glicemie a jeun (sau HbA1c) + insulină a jeun
2. Profil lipidic complet
3. TSH + T4 liberă
4. AST, ALT
5. Tensiune arterială

Evaluări adiționale bazate pe istoric și examen fizic:

• Acanthosis nigricans → prioritizează screening diabet (glicemie, insulină, HbA1c) 1, 2
• Oligomenoree/amenoree/hirsutism la fete → testosteron, LH, FSH pentru PCOS 1
• Strii violacee/creștere anormală → cortizol urinar/test supresie dexametazonă 1, 5
• Tiromegalie → extinde evaluarea tiroidiană 1
• Istoric familial diabet tip 2 → screening mai agresiv pentru diabet 2

Capcane Comune de Evitat

• Nu utilizați HbA1c la copiii cu anemie falciformă, pierdere recentă de sânge sau alte afecțiuni care afectează turnover-ul eritrocitelor; folosiți criteriile glicemiei plasmatice 2
• Nu diagnosticați diabet pe baza unei singure valori anormale; necesită două teste anormale (același test în zile diferite sau două teste diferite în aceeași zi), cu excepția cazurilor cu simptome clasice și glicemie random ≥200 mg/dL 2
• Nu presupuneți automat diabet tip 2 la un adolescent obez; aproximativ 6% prezintă cetoacidoză diabetică la debut, iar tratamentul diferă semnificativ între tipul 1 și tipul 2 2
• Nu ignorați posibilitatea diabetului tip 1 la copiii supraponderali - obezitatea este din ce în ce mai frecventă și la copiii cu diabet tip 1 2
• Aproximativ jumătate din clinicieni nu măsoară insulina a jeun/HOMA și 22% nu măsoară circumferința abdominală - acestea sunt omisiuni importante în evaluarea completă 1