Azithromycin bei asymptomatischer COVID-19-Pneumonie: Nicht empfohlen
Bei einem asymptomatischen Patienten mit COVID-19 und radiologischen Infiltraten ohne klinische Symptome sollte Azithromycin NICHT verabreicht werden, da keine bakterielle Koinfektion vorliegt und die Evidenz keinen Nutzen bei COVID-19 selbst zeigt. 1
Kernprinzipien der Antibiotikatherapie bei COVID-19
Die Entscheidung für oder gegen Antibiotika bei COVID-19 hängt fundamental von der Wahrscheinlichkeit einer bakteriellen Koinfektion ab, nicht von der viralen Infektion selbst:
Wann Antibiotika bei COVID-19 NICHT indiziert sind:
- Asymptomatische oder milde Patienten ohne klinische Zeichen einer bakteriellen Infektion sollten keine Antibiotika erhalten, auch wenn radiologische Infiltrate vorhanden sind 1
- Die European Respiratory Society empfiehlt ausdrücklich, Azithromycin NICHT bei hospitalisierten COVID-19-Patienten ohne bakterielle Infektion anzuwenden 1
- Bakterielle Koinfektionen treten bei COVID-19 in weniger als 10% der Fälle auf 1
- Die bloße Anwesenheit von CT-Infiltraten bei COVID-19 bedeutet nicht automatisch eine bakterielle Superinfektion 1
Wann empirische Antibiotikatherapie erwogen werden sollte:
Die American Thoracic Society und Infectious Diseases Society of America geben klare Kriterien für den Einsatz empirischer Antibiotika bei COVID-19-Patienten 1:
- Symptomatische Patienten mit klinischen Zeichen einer bakteriellen Pneumonie (Fieber, produktiver Husten, Leukozytose, erhöhtes Procalcitonin)
- Patienten, bei denen eine bakterielle Koinfektion nicht ausgeschlossen werden kann aufgrund klinischer Verschlechterung
- Hospitalisierte Patienten mit moderater bis schwerer Erkrankung, bei denen das Risiko einer bakteriellen Superinfektion höher ist 1
Spezifische Situation: Ihr asymptomatischer Patient
Bei Ihrem Patienten liegen folgende Faktoren vor:
- Keine Symptome (kein Fieber, kein Husten, keine Dyspnoe)
- Nur radiologische Befunde (basale Infiltrate im CT)
- Bestätigte COVID-19-Diagnose
Diese Konstellation rechtfertigt KEINE Azithromycin-Therapie, da 1:
- Die Infiltrate höchstwahrscheinlich rein viral bedingt sind (86% der COVID-19-Patienten haben CT-Abnormalitäten) 1
- Keine klinischen Hinweise auf eine bakterielle Superinfektion vorliegen
- Die unkritische Verwendung von Antibiotika Resistenzen fördert 1
Evidenz zu Azithromycin bei COVID-19
Die aktuellste und qualitativ hochwertigste Evidenz zeigt eindeutig:
Keine Wirksamkeit als antivirale Therapie:
- Drei randomisierte Studien (COALITION 1, COALITION 2, und Sekhavati et al.) zeigten keinen Unterschied in Mortalität, Krankenhausaufenthaltsdauer oder klinischem Status bei Verwendung von Azithromycin 1
- Gepoolte Daten: OR 1.02 (95% CI 0.69–1.49) für Mortalität – kein Benefit 1
- Die RECOVERY-Studie bestätigte ebenfalls keinen Nutzen 1
Sicherheitsbedenken:
- Erhöhte Nebenwirkungsrate, besonders in Kombination mit Hydroxychloroquin (39.3% vs. 22.6% bei Standardtherapie) 1
- Arrhythmogenes Potential, besonders bei Kombination mit anderen QT-verlängernden Medikamenten 2
Wenn Antibiotika doch notwendig werden
Falls sich der klinische Zustand verschlechtert und eine bakterielle Superinfektion vermutet wird, gelten folgende Empfehlungen 1, 3:
Für nicht-ICU-Patienten:
- β-Lactam (Ampicillin-Sulbactam, Ceftriaxone oder Cefotaxime) PLUS Makrolid (Azithromycin oder Clarithromycin) 1, 3
- ODER Respiratory Fluoroquinolon (Levofloxacin oder Moxifloxacin) als Monotherapie 1, 3
Therapiedauer:
- 5 Tage sind für die meisten CAP-Patienten ausreichend 1
- Bei atypischer Pneumonie durch Mycoplasma oder Chlamydien: 3-5 Tage Azithromycin (Gesamtdosis 1.5g) 4, 5
Wichtige Fallstricke:
- Procalcitonin kann helfen, unnötige Antibiotika zu vermeiden: Niedrige Werte sprechen gegen bakterielle Koinfektion 1
- Wenn empirische Breitspektrum-Antibiotika begonnen werden und Kulturen negativ sind, sollte innerhalb von 48 Stunden deeskaliert werden 1
- Blut- und Sputumkulturen sind nur bei Verdacht auf multiresistente Erreger (Pseudomonas, MRSA) sinnvoll 1, 3
Praktisches Vorgehen für Ihren Patienten
Empfohlenes Management:
- Keine Antibiotikatherapie bei aktuellem asymptomatischem Status 1
- Engmaschige klinische Überwachung auf Entwicklung von Symptomen
- Bei Auftreten von Fieber, produktivem Husten oder Dyspnoe: Reevaluation und ggf. Procalcitonin-Bestimmung
- Nur bei klinischer Verschlechterung mit Verdacht auf bakterielle Superinfektion: Beginn empirischer Antibiotikatherapie gemäß CAP-Leitlinien 1, 3
Die kontroverse Empfehlung einiger Autoren, prophylaktisch Antibiotika bei COVID-19 zu geben 1, wird durch die aktuellere und qualitativ hochwertigere Evidenz klar widerlegt 1 und sollte in der klinischen Praxis nicht befolgt werden, insbesondere bei asymptomatischen Patienten.