What nutrition should be given to a polytrauma patient in intensive care with a gastrostoma and good evolution?

Nutriție Enterală prin Gastrostomă pentru Pacient Politraumatizat în Terapie Intensivă

Pentru un pacient politraumatizat cu evoluție bună în terapie intensivă, recomandarea fermă este nutriția enterală prin gastrostomă cu formulă standard hiperproteică, evitând nutriția parenterală suplimentară dacă aportul enteral este adecvat.

Prioritizarea Căii Enterale

Nutriția enterală prin gastrostomă trebuie să fie calea preferată pentru acest pacient, nu nutriția parenterală. Ghidurile ESPEN 2019 recomandă explicit că pacienții politraumatizați trebuie să primească nutriție enterală precoce în locul nutriției parenterale (Recomandare Grad B) 1. Meta-analizele arată o reducere a duratei de spitalizare și o tendință de scădere a mortalității când se administrează nutriție enterală precoce la pacienții traumatizați 1.

• Nutriția enterală reduce complicațiile infecțioase cu 50% comparativ cu nutriția parenterală (RR 0.50, CI 0.37-0.67) 2
• Utilizarea nutriției parenterale este asociată cu bacteriemie (OR ajustat = 2.5), pneumonie asociată ventilatorului (OR ajustat = 2.4) și deces (OR ajustat = 1.9) 3
• Ghidurile ESPEN 2006 specifică că nutriția parenterală suplimentară trebuie evitată la pacienții care tolerează nutriția enterală și pot fi alimentați aproximativ la valorile țintă 1

Tipul de Formulă prin Gastrostomă

Utilizați o formulă standard cu proteine întregi, hiperproteică, nu formule pe bază de peptide sau formule imunomodulatoare.

• Formulele cu proteine întregi sunt adecvate pentru majoritatea pacienților din terapie intensivă, deoarece formulele pe bază de peptide nu au demonstrat avantaje clinice 1
• Pentru pacienții politraumatizați, ghidurile ESPEN recomandă suplimentarea cu glutamină la formula standard enterală 1
• Formulele imunomodulatoare (îmbogățite cu arginină, nucleotide și acizi grași omega-3) nu sunt recomandate pentru pacienții cu sepsis sever (APACHE II >15), dar pot fi considerate pentru traumă 1

Protocol de Administrare prin Gastrostomă

Algoritmul de administrare trebuie să urmeze fazele bolii critice:

Faza de Recuperare Anabolică (Evoluție Bună):

• Ținta calorică: 25-30 kcal/kg/zi - pacientul dvs. este în faza de recuperare cu evoluție bună, deci necesită aport caloric complet 1
• Ținta proteică: 1.5-2.0 g/kg/zi - pacienții politraumatizați au pierderi proteice mari (20-30 g/L) și necesită aport proteic crescut 1
• Avansarea treptată a formulei pe parcursul a 3-4 zile pentru a atinge 70-80% din ținta calorică și 100% din ținta proteică 4

Monitorizare Esențială:

• Toleranța gastrointestinală - volumul rezidual gastric, vărsături, distensie abdominală 5
• Sindromul de realimentare - măsurarea zilnică a fosfatului plasmatic; o scădere de 30% necesită reducerea ratei de alimentare și tiamină în doze mari 5
• Stabilitate hemodinamică - deși pacientul are evoluție bună, verificați absența semnelor de ischemie mezenterică 1

Când să Adăugați Nutriție Parenterală

Nutriția parenterală suplimentară este indicată DOAR dacă:

• Pacientul nu atinge valorile țintă nutriționale prin gastrostomă după 3-7 zile și este sever malnutrit 1
• Există contraindicații absolute pentru nutriția enterală: ischemie mezenterică, obstrucție intestinală mecanică, sindrom de compartiment abdominal 1
• Fistulă cu debit mare fără posibilitatea de acces distal pentru alimentare 1

Evitați nutriția parenterală de rutină - ghidurile ESPEN 2006 recomandă explicit evitarea nutriției parenterale adiționale la pacienții care tolerează nutriția enterală (Recomandare Grad A) 1.

Capcane Comune de Evitat

Nu suprahrăniți în faza acută - chiar dacă pacientul are evoluție bună, furnizarea a >25 kcal/kg/zi în faza acută poate fi asociată cu rezultate mai puțin favorabile 1. Însă pentru un pacient cu evoluție bună (probabil în faza de recuperare), ținta de 25-30 kcal/kg/zi este adecvată 1.

Nu restricționați excesiv proteinele - pacienții politraumatizați necesită 1.5-2.0 g/kg/zi proteine datorită pierderilor mari 1. Restricția proteică <0.8 g/kg/zi agravează starea nutrițională 6.

Nu întrerupeți alimentația enterală pentru volume reziduale gastrice moderate - volumele reziduale gastrice crescute sunt mai frecvente la pacienții critic bolnavi, dar nu necesită în mod necesar oprirea alimentației 5. Utilizați prokinetice (metoclopramid sau eritromicină) pentru intoleranță 1.

Nu utilizați nutriție parenterală de rutină - studiile arată că utilizarea nutriției parenterale la pacienții traumatizați este asociată cu rate crescute de infecții și mortalitate 3.

Rezumat Algoritm Practic

1. Confirmați că gastrostoma este funcțională și tractul gastrointestinal este viabil 1
2. Inițiați formulă standard hiperproteică cu proteine întregi + supliment de glutamină 1
3. Țintă: 25-30 kcal/kg/zi și 1.5-2.0 g proteine/kg/zi pentru faza de recuperare 1
4. Avansați treptat pe 3-4 zile până la atingerea țintelor 4
5. Monitorizați zilnic: fosfat plasmatic, toleranță gastrointestinală, stabilitate hemodinamică 5
6. Evitați nutriția parenterală dacă nutriția enterală este tolerată și adecvată 1, 3
7. Adăugați nutriție parenterală DOAR dacă țintele nu sunt atinse după 3-7 zile la pacienți sever malnutriți 1