How to diagnose polyneuropathy or myopathy in a critically ill polytrauma patient?

Diagnostic pentru Polineuropatie sau Miopatie la Pacientul Critic

Diagnosticul polineuropatiei sau miopatiei la pacientul critic politraumatizat se bazează pe studii electrodiagnostice (EMG și studii de conducere nervoasă) combinate cu evaluarea clinică a forței musculare prin scorul Medical Research Council (MRC), iar la pacienții cooperanți, dinamometria forței de prindere poate identifica precoce slăbiciunea înainte de modificările compoziției corporale. 1, 2

Evaluare Clinică Inițială

Examinarea Forței Musculare

• Scorul MRC pe 6 puncte este instrumentul recomandat pentru evaluarea forței musculare la pacienții din terapie intensivă, aplicat pe 12 grupe musculare 1, 2, 3
• Un scor MRC total sub 48 (sau media sub 4 per grup muscular) definește slăbiciunea dobândită în terapie intensivă 1, 2
• Slăbiciunea este de obicei simetrică și generalizată, afectând multiple grupe musculare, nu focală 3

La Pacienții Cooperanți

• Dinamometria forței de prindere oferă o metodă diagnostică simplă care poate identifica tulburările înainte ca parametrii compoziției corporale să se modifice 1, 2
• Valorile forței de prindere sub 10 kg la externare și sub 15 kg la o lună după externare sunt asociate cu risc de deces 1
• Pacienții pot descrie slăbiciunea folosind scala numerică 0-10 (NRS), cel mai valid și fezabil instrument pentru auto-raportare 3

Atenție: Instrumentele care necesită cooperarea pacientului au limitări la pacienții necooperanți sau sedați 1, 3

Studii Electrodiagnostice - Piatra de Temelie

Indicații și Utilitate

• Studiile electrodiagnostice (EMG și studii de conducere nervoasă) sunt esențiale pentru diagnosticul polineuropatiei, fiind măsuri sensibile, specifice și validate care pot distinge între tipurile demielinizante și axonale 1
• Examinarea electrofiziologică descoperă polineuropatia/miopatia critic illness mai frecvent și mai precoce decât examinarea clinică 4
• Modificările electrofiziologice în sistemul neuromuscular apar la doar 48 de ore după internarea în terapie intensivă 2

Caracteristici Electrodiagnostice Specifice

Pentru Miopatia Critic Illness (CIM):

• Hipoexcitabilitate de membrană marcată 5
• Pierdere preferențială de miozină 5
• Alterări ultrastructurale 5

Pentru Polineuropatia Critic Illness (CIP):

• Afectare axonală senzitivo-motorie 5, 6
• Disfuncție a canalelor ionice 5

Investigații de Laborator Complementare

Teste Esențiale pentru Diagnostic Diferențial

Deși ghidurile pentru polineuropatie generală recomandă teste de laborator extinse 1, în contextul pacientului critic politraumatizat, prioritățile sunt:

• Monitorizarea deficiențelor de micronutrienți după 6-7 zile în terapie intensivă, în special cupru, seleniu, zinc și fier 2
• Valori cu 20% sub referința de laborator necesită replecție 2
• Creatinkinaza (CPK) pentru evaluarea leziunii musculare 1

Teste Suplimentare Dacă Diagnostic Incert

• Puncție lombară: analiza LCR pentru număr celular, proteine, glucoză, culturi (proteinele sunt de obicei crescute în polineuropatia/miopatia critic illness, spre deosebire de Guillain-Barré clasic) 1
• RMN coloană cu/fără contrast pentru excluderea leziunilor compresive 1
• Testare anticorpi antigangliosid pentru sindromul Guillain-Barré și subtipurile sale 1

Evaluarea Masei și Funcției Musculare

Imagistică Musculară

• Ultrasonografia musculară este o tehnică neinvazivă, ușor aplicabilă chiar la pacienții necooperanți, viabilă economic, sigură, fără expunere la radiații 1
• Măsurătorile prin ultrasunete par slab influențate de schimbările rapide de fluide 1
• Utilă pentru monitorizarea masei musculare în timpul recuperării și pentru evaluarea eficacității intervențiilor fizice și nutriționale 1
• CT scan la nivelul vertebrei L3 poate evalua masa musculară scheletică la pacienții care oricum necesită CT abdominal pentru alte motive clinice 1

Limitare: Lipsesc valori de referință pentru identificarea masei musculare scăzute prin ultrasunete 1

Algoritm Diagnostic Practic

Pas 1: Identificarea Slăbiciunii

• Evaluare clinică: scor MRC < 48 sau dificultăți de sevraj de ventilator 2, 4
• La pacienți cooperanți: forță de prindere < 10-15 kg 1

Pas 2: Confirmare Electrodiagnostică

• EMG și studii de conducere nervoasă obligatorii pentru diagnostic definitiv 1
• Diferențiază CIP (axonală) de CIM (hipoexcitabilitate membrană, pierdere miozină) 5

Pas 3: Excluderea Altor Cauze

• Puncție lombară dacă suspiciune Guillain-Barré (debut rapid, progresie ascendentă) 1
• RMN coloană dacă suspiciune compresie 1
• Testare anticorpi antigangliosid dacă prezentare atipică 1

Pas 4: Evaluare Complementară

• Ultrasunete musculare pentru monitorizare 1
• Teste micronutrienți după 6-7 zile 2
• CPK pentru evaluare leziune musculară 1

Factori de Risc și Context Clinic

Factori Precipitanți Majori

• Sepsis sau sindrom de răspuns inflamator sistemic (SIRS) 5, 4, 7
• Severitatea insuficienței multiorganice 4, 7
• Ventilație mecanică prelungită 5, 6
• Imobilizare musculară 5
• Tratament cu corticosteroizi, în special combinat cu agenți blocanti neuromusculari 2, 5

Prezentare Clinică Tipică

• Slăbiciune musculară a membrelor și respiratorie 4, 6
• Dificultăți de sevraj de ventilator 4, 6
• Debut de obicei după mai mult de 1 săptămână în terapie intensivă 4

Capcane Comune de Evitat

• Nu vă bazați doar pe examinarea clinică - studiile electrodiagnostice sunt obligatorii pentru diagnostic definitiv 1
• Nu confundați cu sindromul Guillain-Barré - CIP/CIM au debut mai lent, context de sepsis/SIRS, și LCR cu proteine crescute dar fără disociație albumino-citologică marcată 1, 8
• Nu amânați evaluarea electrodiagnostică - modificările apar la 48 ore și diagnosticul precoce îmbunătățește managementul (sevraj ventilator, fizioterapie precoce) 2, 7
• Nu ignorați pacienții sedați - ultrasonografia și studiile electrodiagnostice pot fi efectuate fără cooperare 1
• Nu uitați că absența valorilor de referință pentru ultrasunete limitează diagnosticul inițial, dar permite monitorizare 1

Impact Prognostic

• Prezența CIP/CIM este asociată cu rată de mortalitate mai mare, durată prelungită de ventilație mecanică și reabilitare prelungită 4
• Majoritatea supraviețuitorilor au dizabilități funcționale persistente și calitate de viață redusă 4
• Diagnosticul precoce permite intervenții preventive (mobilizare precoce, optimizare nutrițională, evitarea factorilor de risc) 2, 7