Manejo del Shock Neurogénico
El shock neurogénico debe manejarse con reanimación con líquidos intravenosos seguida de vasopresores (preferentemente norepinefrina) para mantener una presión arterial media ≥80-85 mmHg, evitando la hipotensión prolongada que agrava la lesión medular secundaria.
Reconocimiento y Objetivos Hemodinámicos
El shock neurogénico es una complicación grave de la lesión medular traumática que combina hipotensión y bradicardia debido a la pérdida del tono simpático 1. La incidencia real es aproximadamente 29% en lesiones cervicales cuando se aplican criterios hemodinámicos y de laboratorio apropiados 2.
Objetivos de Presión Arterial
- Mantener presión arterial sistólica ≥90 mmHg o presión arterial media ≥80-85 mmHg 3
- La hipotensión (PAS <90 mmHg por >5 minutos) está asociada con aumento significativo de morbilidad y mortalidad neurológica 3
- Evitar hipotensión prolongada es crítico para prevenir lesión medular anóxica secundaria 3, 4
Estrategia de Manejo por Pasos
Paso 1: Reanimación con Líquidos
- Iniciar con reanimación con líquidos intravenosos como primera línea 3, 1
- Usar solución salina isotónica 0.9% (las soluciones hipertónicas no han demostrado beneficio) 3
- Precaución: La reanimación excesiva con líquidos puede ser perjudicial; monitorear cuidadosamente el estado de volumen 2
- Los datos muestran que el manejo actual de líquidos tiende a ser conservador (balance neto ≤ cero) 2
Paso 2: Vasopresores
Cuando la reanimación con líquidos no logra mantener la presión arterial objetivo:
- Norepinefrina es el vasopresor de elección 3
- Usar la dosis mínima necesaria para garantizar perfusión tisular 3
- Monitorear arritmias cardíacas y efectos hipotensivos paradójicos 3
- Evitar el uso rutinario de vasopresores en hipotensión por hemorragia, pero están indicados específicamente en shock neurogénico 3
Paso 3: Terapia Adjunta Oral
Para facilitar el destete de vasopresores intravenosos:
Pseudoefedrina: Efectiva en 82% de casos para discontinuar vasopresores IV 5
- Dosis: 60-720 mg/día divididas
- Duración promedio: 32 días (rango 2-135 días)
- Tiempo promedio para destete de vasopresores IV: 7 días 5
Midodrina + Fludrocortisona: Combinación efectiva para transición de vasopresores IV 6
- Permite el destete gradual de norepinefrina
- Útil para manejo prolongado fuera de UCI 6
Monitoreo Crítico
Parámetros Clínicos y de Laboratorio
- Perfusión tisular: Déficit de base, lactato sérico, gasto urinario, estado neurológico 3
- Lactato >2 mmol/L indica hipoperfusión 3
- Gasto urinario <30 mL/hora sugiere perfusión inadecuada 3
- Examen neurológico repetido cada 15-60 minutos según gravedad 3
Monitoreo Hemodinámico
- Presión arterial continua (invasiva si es posible)
- Frecuencia cardíaca (vigilar bradicardia característica)
- Considerar catéter de arteria pulmonar en casos refractarios para guiar terapia 3
Consideraciones Especiales
Diferenciación de Hipovolemia
Trampa común: La hipovolemia es el factor principal responsable de la inconsistencia en el diagnóstico de shock neurogénico 2. Debe descartarse sangrado activo antes de atribuir hipotensión exclusivamente a shock neurogénico.
Manejo Quirúrgico
- Descompresión temprana recomendada para déficit incompleto visto en las primeras 6 horas 1
- La estabilización hemodinámica no debe retrasar la intervención quirúrgica necesaria 2
Progresión Temporal
- Característica: Descenso de presión arterial después de la primera semana post-lesión 2
- La terapia con pseudoefedrina típicamente requiere duración prolongada; 64.5% de pacientes son dados de alta aún recibiéndola 5
Terapias NO Recomendadas
- Esteroides NO están recomendados para shock neurogénico traumático 1
- Soluciones hipertónicas no mejoran supervivencia ni resultado neurológico 3
Enfoque de Control de Daños
En casos refractarios a manejo convencional, puede considerarse oclusión endovascular con balón de aorta (REBOA) en Zona 3 como puente temporal para mantener perfusión cerebral, coronaria y medular 4. Sin embargo, esta es una medida de rescate en casos cuidadosamente seleccionados.