What is the management approach for a patient with cutaneous reactions to vancomycin, particularly those with impaired renal function or other risk factors for adverse reactions?

Reacciones Cutáneas de la Vancomicina

Manejo Inmediato Basado en el Tipo de Reacción

La mayoría de las reacciones cutáneas a la vancomicina son anafilactoides (no mediadas por IgE) relacionadas con la velocidad de infusión, no verdaderas alergias, y pueden prevenirse o eliminarse mediante la administración de una solución diluida (al menos 200 mL) infundida lentamente a no más de 10 mg/min. 1

Reacciones Anafilactoides (Síndrome del Hombre Rojo)

• Dilución y velocidad de infusión: Administre vancomicina disuelta en al menos 200 mL a una velocidad no mayor de 10 mg/min (o durante al menos 60 minutos, lo que sea más largo) para reducir o eliminar estas reacciones no inmunológicas 1, 2
• Mecanismo: Estas reacciones resultan de la liberación directa de histamina y depresión miocárdica directa, no de sensibilización por IgE 1
• Concentraciones: Use concentraciones no mayores de 5 mg/mL; en pacientes seleccionados con restricción de líquidos, pueden usarse concentraciones hasta 10 mg/mL, pero esto aumenta el riesgo de eventos relacionados con la infusión 2
• Pretratamiento: Considere antihistamínicos antes de la administración, especialmente con dosis de carga (25-30 mg/kg) para reducir el riesgo del síndrome del hombre rojo 1

Reacciones Cutáneas Verdaderas (Mediadas Inmunológicamente)

Si se sospecha una reacción alérgica verdadera (urticaria, angioedema, prurito sin relación con la velocidad de infusión), suspenda inmediatamente la vancomicina y no la reinicie. 3, 4

Reacciones No Graves (Grado 1-2)

• Exantema maculopapular aislado: Aplique corticosteroides tópicos como crema de prednicarbato 0.02% o hidrocortisona a las áreas afectadas 1, 5
• Humectantes: Aplique emolientes sin fragancia a todo el cuerpo al menos una vez al día; evite lociones o geles que contengan alcohol 1, 6
• Prurito: Use lociones con urea o polidocanol; considere antihistamínicos orales H1 como cetirizina, loratadina o fexofenadina para prurito grado 2/3 1, 5
• Monitoreo: Reevalúe después de 2 semanas; si empeora o no mejora, escale el tratamiento 1

Reacciones Graves (Grado 3-4)

Suspenda permanentemente la vancomicina si hay signos de reacciones cutáneas adversas graves (SCAR). 1

Signos de alarma que requieren suspensión inmediata 1:

• Vesículas pequeñas o costras, color gris-violáceo de las lesiones, piel y/o mucosas dolorosas o ardientes con fiebre y malestar
• Erosiones hemorrágicas de membranas mucosas y desprendimiento de piel (síndrome de Stevens-Johnson/necrólisis epidérmica tóxica)
• Exantema con pústulas (pustulosis exantemática generalizada aguda)
• Púrpura (vasculitis) 3
• Máculas/pápulas con afectación de órganos no cutáneos, eosinofilia, valores de laboratorio alterados (DRESS) 4, 7

Manejo de reacciones graves:

• Corticosteroides sistémicos orales a corto plazo para eritema y descamación grado 3 1, 5
• Referencia inmediata a dermatología 1
• Concepto de tratamiento individualizado con posible interrupción permanente del fármaco 1

Consideraciones Especiales en Pacientes con Función Renal Alterada

Los pacientes con insuficiencia renal preexistente moderada/grave (CrCl ≤50 mL/min) tienen mayor riesgo de reacciones adversas y requieren ajuste de dosis y monitoreo estrecho. 1, 2, 4

• Ajuste de dosis: En pacientes con función renal alterada, la dosis de vancomicina debe ajustarse según el aclaramiento de creatinina; la dosis inicial debe ser al menos 15 mg/kg incluso con insuficiencia renal leve a moderada 1, 2
• Monitoreo: Se recomienda monitoreo de concentraciones séricas valle de vancomicina en pacientes con disfunción renal, obesidad mórbida o volúmenes de distribución fluctuantes 1
• Riesgo aumentado: Los pacientes en diálisis peritoneal o con enfermedad renal crónica estadio 5 tienen mayor riesgo de DRESS con vancomicina intraperitoneal 4
• Eosinofilia: Monitoree el conteo completo de células sanguíneas con diferencial; los cambios en el conteo de eosinófilos son significativamente mayores en reacciones cutáneas con síntomas sistémicos 7

Alternativas Antibióticas

Si se confirma alergia a vancomicina, considere alternativas como linezolid 600 mg PO/IV dos veces al día o trimetoprima-sulfametoxazol 5 mg/kg/dosis IV cada 8-12 horas, dependiendo de la indicación clínica. 1

• Linezolid: Opción efectiva para infecciones por MRSA con perfil de seguridad diferente 1
• Daptomicina: Alternativa exitosa reportada en casos de vasculitis asociada a vancomicina 3
• Telavancina: Puede tener reactividad cruzada; se desconoce si pacientes con hipersensibilidad a vancomicina experimentarán reactividad cruzada 8

Advertencias Críticas

• No realice desensibilización: Como las reacciones cutáneas graves (vasculitis, DRESS) no son mediadas por IgE, la desensibilización o el reto con vancomicina no está recomendado; la reexposición puede resultar en recurrencia con potencial insuficiencia renal permanente 3
• Las pruebas cutáneas no predicen: Las pruebas cutáneas con vancomicina (hasta 0.15 mg/mL) no predicen de manera confiable la gravedad del síndrome del hombre rojo y pueden ser positivas en todos los sujetos a concentraciones ≥10 μg/mL 1, 9
• Monitoreo de laboratorio: Se recomienda monitoreo estrecho de pruebas de laboratorio, incluyendo conteo completo de células sanguíneas con análisis diferencial, para la detección temprana y exacta de reacciones adversas 7, 10
• Nefrotoxicidad concomitante: La vancomicina puede causar nefrotoxicidad, ototoxicidad, reacciones cutáneas, hipersensibilidad y toxicidad hematológica; reconozca y modifique los factores de riesgo cuando sea posible 10