What are the symptoms and treatment of appendicitis?

Symptômes et Traitement de l'Appendicite

L'appendicite aiguë se présente classiquement par une douleur périombilicale qui migre vers le quadrant inférieur droit, accompagnée d'anorexie, de nausées/vomissements et de fièvre de bas grade, bien que cette présentation typique ne soit présente que chez environ 50% des patients. 1

Symptômes Classiques

La triade diagnostique comprend:

• Douleur abdominale débutant en région périombilicale puis migrant vers la fosse iliaque droite 1
• Anorexie, nausées et vomissements (généralement intermittents) 2, 3
• Fièvre de bas grade (présente chez 30-80% des patients selon l'âge) 1

À l'examen physique, rechercher:

• Sensibilité et défense du quadrant inférieur droit 4
• Signe de Rovsing positif (douleur dans le quadrant inférieur droit lors de la palpation du quadrant inférieur gauche) 4
• Signe du psoas positif (douleur à l'extension de la hanche droite) 4, 5
• Signe de l'obturateur positif (douleur à la rotation interne de la hanche fléchie) 4, 5
• Rigidité abdominale et signes de péritonite dans les cas compliqués 1

Présentations Atypiques Importantes

Chez les personnes âgées (>65 ans):

• La présentation classique est rarement complète 1
• Taux plus élevé de perforation (18-70% vs 3-29% chez les jeunes) en raison de retards diagnostiques 6
• Signes de péritonite plus fréquents (distension abdominale, sensibilité généralisée, masse palpable) 1
• Ne jamais se fier uniquement aux symptômes cliniques chez cette population 1

Chez les enfants (<5 ans):

• Symptômes atypiques plus fréquents 1
• Taux de perforation plus élevé en raison de retards diagnostiques 1
• Hyperplasie lymphoïde comme cause prédominante 6

Évaluation Diagnostique

Scores cliniques recommandés:

• Score d'Alvarado ou Score AIR (Appendicitis Inflammatory Response) pour stratifier le risque 1, 4
• Score ≥7-8 = appendicite probable; ≥9-10 = appendicite très probable 1
• Utiliser ces scores pour exclure l'appendicite chez les patients à faible risque, mais ne jamais baser le diagnostic uniquement sur eux 1

Tests de laboratoire:

• Numération leucocytaire avec formule (rechercher leucocytose >75% de neutrophiles segmentés) 1
• CRP (protéine C-réactive) - valeurs élevées suggèrent une perforation possible 1
• Attention: Des valeurs normales de leucocytes et CRP ont une valeur prédictive négative de 100% chez les personnes âgées 1

Imagerie recommandée:

• Échographie en première intention (sensibilité 87,1%, spécificité 89,2%) 1, 5
• Tomodensitométrie (TDM) si échographie non concluante (sensibilité 90,8%, spécificité 94,2%) 1, 5
• TDM à faible dose pour les jeunes adultes 1
• Signes TDM de haut risque: appendice dilaté ≥13 mm, appendicolithe, effet de masse 2

Traitement

Appendicite non compliquée:

• L'appendicectomie (laparoscopique ou ouverte) reste le traitement de référence 1, 2
• Traitement antibiotique seul possible dans certains cas sélectionnés (succès ~70%, mais taux de récidive de 27% à 1 an) 1, 2
• Antibiotiques seuls déconseillés si: appendicolithe présent, appendice >13 mm, effet de masse sur TDM 2
• Antibiotiques recommandés: pipéracilline-tazobactam, ou céphalosporines/fluoroquinolones + métronidazole 1, 2

Appendicite compliquée (perforée, abcès, phlegmon):

• Antibiotiques à large spectre couvrant les gram-négatifs et anaérobies (E. coli, Bacteroides) 1
• Drainage percutané + antibiotiques pour les abcès volumineux, suivi d'appendicectomie 1, 7
• Combinaison ampicilline-clindamycine-gentamicine pour appendicite perforée 1

Antibiothérapie péri-opératoire:

• Dose unique d'antibiotique à large spectre pour appendicite non compliquée (céphalosporines 2e/3e génération) 1
• Passage précoce aux antibiotiques oraux après 48h chez les enfants avec appendicite compliquée, durée totale <7 jours 1
• Aucun antibiotique postopératoire nécessaire pour appendicite non compliquée chez l'enfant 1

Pièges à Éviter

• Ne jamais retarder l'imagerie chez les patients à risque intermédiaire - le retard diagnostique augmente le risque de perforation (17-32%) 4
• Chez les patients >40 ans avec appendicite compliquée: envisager une néoplasie et planifier une coloscopie de dépistage 6
• Populations spéciales (femmes enceintes, immunodéprimés): privilégier l'intervention chirurgicale rapide pour réduire les complications 7
• L'analgésie avec opioïdes/AINS ne retarde pas le diagnostic et doit être prioritaire 4