Reposição Oral de Magnésio em Pacientes com Baixa Absorção ou Alta Eliminação
Para pacientes com baixa absorção ou alta eliminação de magnésio, os sais orgânicos de magnésio (citrato, lactato, aspartato) são superiores ao óxido de magnésio devido à maior biodisponibilidade, devendo ser administrados em doses divididas ao longo do dia, com a maior dose à noite quando o trânsito intestinal é mais lento. 1, 2, 3
Algoritmo de Tratamento
Passo 1: Avaliação Inicial e Correção de Fatores Agravantes
Antes de iniciar a suplementação de magnésio, é absolutamente crítico corrigir a depleção de sódio e água com solução salina intravenosa (2-4 L/dia inicialmente), pois o hiperaldosteronismo secundário à depleção de volume aumenta a perda renal de magnésio, tornando a reposição oral ineficaz 1. Esta é a causa mais comum de falha na reposição oral e deve ser sempre considerada primeiro 1.
Avalie a função renal obrigatoriamente: a suplementação de magnésio é absolutamente contraindicada quando o clearance de creatinina é <20 mL/min devido ao risco de hipermagnesemia fatal 1, 2. Entre 20-30 mL/min, use apenas em emergências com monitorização rigorosa 1.
Passo 2: Escolha da Formulação Oral
Sais orgânicos são superiores para absorção:
- Citrato, lactato ou aspartato de magnésio têm biodisponibilidade significativamente maior (aproximadamente 20-30%) comparado ao óxido de magnésio (apenas 4% de absorção) 1, 2, 3
- Estes sais orgânicos causam menos efeitos gastrointestinais, permitindo uso prolongado 1, 4
- Formulações líquidas ou dissolvíveis são melhor toleradas que comprimidos 1
Óxido de magnésio deve ser reservado apenas para pacientes com constipação concomitante, pois seu efeito osmótico causa diarreia 1, 2. Apesar de conter mais magnésio elementar por grama, sua absorção é muito inferior 3.
Passo 3: Dosagem e Administração
Para deficiência leve a moderada:
- Inicie com 12 mmol (aproximadamente 300 mg de magnésio elementar) à noite quando o trânsito intestinal é mais lento para maximizar absorção 1, 2
- Aumente gradualmente até 12-24 mmol diários (300-600 mg de magnésio elementar) divididos em múltiplas doses ao longo do dia 1, 2
- Divida as doses ao longo do dia para reposição contínua, pois a absorção é dose-dependente 1, 5
Formulações de liberação contínua (como cloreto de magnésio de liberação prolongada) podem melhorar a biodisponibilidade ao fornecer magnésio continuamente ao longo do trato gastrointestinal por 6 horas, conformando-se ao mecanismo fisiológico de absorção 5.
Passo 4: Quando a Terapia Oral Falha
Considere terapia parenteral se:
- Síndrome do intestino curto, especialmente com jejunostomia 1
- Estomas de alto débito com perdas significativas 1
- Má absorção grave que não responde à terapia oral máxima 1
Opções parenterais:
- Sulfato de magnésio IV: 5 g (aproximadamente 40 mEq) em 1 litro de solução salina ou dextrose 5% infundidos lentamente ao longo de 3 horas 6
- Para deficiência grave: até 250 mg/kg (aproximadamente 2 mEq/kg) IM em 4 horas se necessário 6
- Administração subcutânea: 4 mmol de sulfato de magnésio adicionado à solução salina para pacientes que necessitam suplementação 1-3 vezes por semana 1, 2
Passo 5: Estratégias Adjuvantes para Casos Refratários
Se os níveis não se normalizarem com suplementação oral máxima:
- 1-alfa hidroxi-colecalciferol oral (0,25-9,00 μg diários) em doses gradualmente crescentes pode melhorar o balanço de magnésio 1, 2
- Monitore o cálcio sérico regularmente para evitar hipercalcemia 1, 2
Considerações Críticas e Armadilhas Comuns
Nunca tente corrigir hipocalemia ou hipocalcemia antes de normalizar o magnésio - estas anormalidades eletrolíticas são refratárias à suplementação até que o magnésio seja corrigido 1. A hipomagnesemia causa disfunção de múltiplos sistemas de transporte de potássio e prejudica a liberação do paratormônio 1.
Evite fluidos orais hipotônicos (chá, café, sucos) em pacientes com jejunostomia, pois causam perda de sódio e magnésio pelo intestino 1.
Não assuma que níveis séricos normais excluem deficiência - menos de 1% do magnésio corporal total está no sangue, portanto níveis normais podem coexistir com depleção intracelular significativa 1.
A maioria dos sais de magnésio é mal absorvida e pode paradoxalmente piorar a diarreia ou o débito do estoma em pacientes com distúrbios gastrointestinais 1, 2. Por isso, a escolha de sais orgânicos e doses divididas é fundamental.
Monitorização
- Inicial: Verifique magnésio, potássio, cálcio e função renal no baseline 1
- Acompanhamento precoce: Reavalie os níveis de magnésio 2-3 semanas após iniciar a suplementação 1
- Manutenção: Monitore trimestralmente uma vez que a dose esteja estável 1
- Populações especiais: Pacientes com síndrome do intestino curto ou perdas gastrointestinais elevadas requerem monitorização a cada 2 semanas durante os primeiros 3 meses 1
Efeitos colaterais comuns incluem diarreia, distensão abdominal e intolerância gastrointestinal 1. Comece com doses baixas e aumente gradualmente conforme a tolerância 1.