Manejo del Dolor Crónico de Rodilla
Recomendación Principal
El manejo del dolor crónico de rodilla debe iniciarse con un programa de ejercicio supervisado (≥12 sesiones) combinado con educación del paciente y pérdida de peso si hay sobrepeso, agregando AINEs tópicos (diclofenaco) si las medidas no farmacológicas son insuficientes. 1
Intervenciones No Farmacológicas de Primera Línea
Ejercicio y Actividad Física (Pilar Fundamental)
- El ejercicio físico muestra efectos uniformemente positivos en el dolor de rodilla con tamaños de efecto de 0.29 a 0.53 para reducción del dolor 2, 1
- Los programas de ejercicio general, ejercicio aeróbico y entrenamiento de fuerza/resistencia son todos efectivos 2, 1
- Doce o más sesiones supervisadas directamente son significativamente más efectivas que menos sesiones (tamaño de efecto 0.46 vs 0.28 para dolor, p=0.03) 1
- El ejercicio de miembros superiores (ergómetro de brazos) puede reducir el dolor de rodilla hasta 24 horas post-ejercicio en pacientes que experimentan aumento del dolor con ejercicio de miembros inferiores 3
Educación del Paciente
- La educación del paciente está fuertemente recomendada y muestra efectos uniformemente positivos en el dolor de rodilla 2, 1
- Las intervenciones educativas demuestran reducción pequeña pero significativa del dolor (tamaño de efecto 0.20) 1
- Los programas digitales de 12 semanas que incluyen educación, ejercicio guiado por sensores y apoyo psicosocial producen reducción del 61% en dolor comparado con 21% en controles 4
Pérdida de Peso
- La pérdida de peso sostenida está recomendada para pacientes con sobrepeso u obesidad (recomendación de fuerza moderada) 2, 1
- Los programas con metas explícitas logran pérdida promedio de 4.0 kg (vs 1.3 kg sin metas explícitas) y producen reducción pequeña pero significativa del dolor (tamaño de efecto 0.20) 1
- El manejo del peso muestra efectos uniformemente positivos en el dolor 2, 5
Intervenciones Farmacológicas de Primera Línea
AINEs Tópicos
- Los AINEs tópicos (específicamente diclofenaco) están fuertemente recomendados como primera opción farmacológica 1
- Deben agregarse cuando las medidas no farmacológicas solas son insuficientes 1
Acetaminofén Oral
- El acetaminofén (hasta 4,000 mg/día) está fuertemente recomendado como analgésico oral de primera línea y preferido para uso a largo plazo 2, 1
AINEs Orales
- Los AINEs orales están fuertemente recomendados cuando los agentes tópicos son insuficientes y no están contraindicados 2, 1
- Esta recomendación es importante dado que la medicación es el tratamiento más común recibido a pesar de preocupaciones sobre seguridad, eficacia y costo 6
Intervenciones No Farmacológicas Adyuvantes
Terapia Psicológica
- La terapia cognitivo-conductual (TCC) muestra efectos uniformemente positivos en el dolor de rodilla 2, 1
- Los programas de Internet que combinan ejercicio prescrito por fisioterapeuta con entrenamiento en habilidades de afrontamiento del dolor producen mejorías clínicamente significativas sostenidas por al menos 6 meses 7
- Las intervenciones de biorretroalimentación y relajación proporcionan beneficio adicional 2, 5
Fisioterapia y Terapia Manual
- La fisioterapia está sugerida como parte del manejo integral (recomendación de fuerza débil a moderada) 1
- La terapia manual agregada a programas de ejercicio puede mejorar dolor y función (recomendación de fuerza limitada) 2, 1
Órtesis de Rodilla
- Las órtesis de rodilla (especialmente mangas, vendajes elásticos) muestran efectos pequeños pero consistentes en el dolor 2, 1, 5
- Las plantillas que absorben impacto reducen el dolor y mejoran la función física 1
Intervenciones de Segunda Línea
Inyecciones Intraarticulares de Corticosteroides
- Las inyecciones intraarticulares de corticosteroides están sugeridas para pacientes con dolor persistente inadecuadamente aliviado por otras intervenciones, especialmente con exacerbación aguda o derrame 1, 8
Otras Opciones
- La capsaicina tópica puede ofrecerse para dolor de rodilla (recomendación débil) 1
- El tratamiento con láser aprobado por FDA puede usarse (recomendación limitada) 2, 1
- La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) puede usarse para dolor (recomendación limitada) 2, 1
- El masaje además del cuidado usual puede mejorar dolor y función (recomendación limitada) 2, 1
- El tai chi y yoga muestran evidencia creciente con tamaños de efecto de 0.28 a 1.67 para reducción del dolor 1
- La acupuntura tiene efectos positivos específicamente para osteoartritis de rodilla con evidencia de calidad moderada 5
Intervenciones Avanzadas Cuando Falla el Tratamiento Conservador
- La radiofrecuencia (convencional y enfriada) de los nervios geniculares ha demostrado ser efectiva cuando falla el tratamiento conservador 8
- Las infiltraciones de ácido hialurónico están condicionalmente recomendadas 8
- Las infiltraciones de plasma rico en plaquetas, ablación química de nervios geniculares y neuroestimulación no tienen suficiente evidencia actualmente y pueden considerarse en contexto de investigación 8
Consideraciones Críticas de Implementación
Caveat importante: El 81% de pacientes no aceptarían cirugía si se les ofreciera, usualmente porque el dolor no se percibe lo suficientemente severo, pero muchos pacientes desconocen las opciones de manejo disponibles 6. La apreciación de las preferencias del paciente y provisión de más información sobre opciones de manejo son importantes para facilitar discusión informada.
Pitfall común: La mayoría del dolor crónico de rodilla se maneja con medicación a pesar de las recomendaciones de guías que priorizan ejercicio y educación 6. La experiencia previa y percepciones de necesidad son determinantes mayores de las preferencias de los pacientes 6.