What are the indications for dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin and clopidogrel in patients with acute ischemic stroke (AIS) or transient ischemic attack (TIA)?

Indicações para Dupla Antiagregação no AIT

A dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com aspirina e clopidogrel está indicada especificamente para pacientes com AIT de alto risco (escore ABCD2 ≥4) ou AVC isquêmico menor (NIHSS ≤3-5), iniciada dentro de 12-24 horas do início dos sintomas e mantida por exatamente 21 dias, seguida de transição para monoterapia antiagregante. 1, 2, 3

Critérios de Seleção para DAPT

Indicações Principais

• AIT de alto risco definido como escore ABCD2 ≥4, que qualifica o paciente para DAPT segundo as diretrizes da American Heart Association de 2021 1, 2, 3

• AVC isquêmico menor com NIHSS ≤3-5, de origem não cardioembólica, apresentando-se dentro de 24 horas do início dos sintomas 1, 2, 3

• Estenose intracraniana ou extracraniana sintomática ≥30% que possa explicar o evento isquêmico 3

Janela Temporal Crítica

• A DAPT deve ser iniciada dentro de 12-24 horas do início dos sintomas, com atraso máximo de 7 dias 2, 3

• O benefício da DAPT está confinado aos primeiros 21 dias após o evento, particularmente na primeira semana 1, 4

• A hemorragia intracraniana deve ser excluída por neuroimagem antes de iniciar qualquer terapia antiagregante 2, 3

Protocolo de Dosagem

Dose de Ataque

• Clopidogrel 300-600 mg + aspirina 160-325 mg dentro de 24 horas do início dos sintomas 2, 3

• A dose de ataque de 300 mg de clopidogrel é especificamente recomendada para AVC menor/AIT, diferindo dos 600 mg usados em síndromes coronarianas agudas 2

Dose de Manutenção

• Clopidogrel 75 mg diariamente + aspirina 75-100 mg diariamente por exatamente 21 dias 2, 3

• Após 21 dias, transição para monoterapia com aspirina 75-100 mg diariamente OU clopidogrel 75 mg diariamente indefinidamente 1, 2, 3

Evidência de Eficácia e Segurança

Benefícios

• A DAPT reduz o AVC isquêmico recorrente em 25-32% comparado à monoterapia antiagregante em pacientes com AIT de alto risco e AVC menor 3, 4

• O ensaio CHANCE demonstrou redução da recorrência de AVC em 90 dias de 11,7% para 8,2% (HR 0,68, p<0,001) com DAPT de 21 dias 3

• O ensaio POINT mostrou redução do AVC isquêmico de 6,3% para 4,6% (HR 0,72, p=0,01) com DAPT de 90 dias 3

• A análise combinada dos ensaios CHANCE e POINT demonstrou que o benefício da DAPT ocorre principalmente nos primeiros 21 dias (HR 0,66, p<0,001), mas não do dia 22 ao dia 90 4

Riscos de Sangramento

• A DAPT aumenta o risco de hemorragia maior (RR 1,88-2,42) e hemorragia intracraniana (RR 1,55-1,76), mas o risco absoluto permanece baixo com número necessário para causar dano de 113-258 3, 5

• O risco de hemorragia maior aumentou de 0,4% para 0,9% (HR 2,32, p=0,02) no ensaio POINT 3

• A DAPT além de 90 dias aumenta significativamente o risco de hemorragia sem benefício adicional, com razão de risco de 2,22-2,32 1, 2

Contraindicações Absolutas

• Hemorragia intracraniana não excluída por neuroimagem 2, 3

• Uso de alteplase IV nas últimas 24 horas 2

• Sangramento patológico ativo como úlcera péptica ou hemorragia intracraniana 6

• Hipersensibilidade ao clopidogrel ou aspirina 6

• AVC moderado a grave (NIHSS >3) ou apresentação >24 horas após o início dos sintomas 2

Contraindicações Relativas e Precauções

• Pacientes idosos (≥70 anos) e aqueles com AVC mais grave apresentam maior risco de hemorragia intracraniana com DAPT 1

• Metabolizadores pobres de CYP2C19 têm efeito antiagregante reduzido do clopidogrel; considerar outro inibidor P2Y12 6

• Uso concomitante de omeprazol ou esomeprazol deve ser evitado, pois reduz significativamente a atividade antiagregante do clopidogrel 6

• Alto risco de sangramento (uso concomitante de anticoagulantes, outros antiagregantes, ou uso crônico de AINEs) 6

Armadilhas Comuns a Evitar

• Não continuar DAPT além de 90 dias para prevenção secundária de rotina, devido ao aumento significativo do risco de sangramento 1, 2, 3

• Não usar DAPT como substituto para trombólise ou trombectomia em pacientes elegíveis, pois isso atrasa o tratamento definitivo e piora os resultados 2

• Não usar inibidores de glicoproteína IIb/IIIa (abciximabe), pois são potencialmente prejudiciais no AVC isquêmico agudo 2

• Não usar ticagrelor em vez de clopidogrel como primeira linha, pois não é recomendado sobre a aspirina no tratamento de AVC menor agudo 2

Situações Especiais

AIT com Mecanismo Cardioembólico

• Para pacientes com AIT cardioembólico (fibrilação atrial), anticoagulação oral (NOAC ou varfarina) é necessária em vez de antiagregantes para aqueles com escore CHA2DS2-VASc ≥2 em homens ou ≥3 em mulheres 2

Síndrome Coronariana Aguda Recente ou Stent Vascular

• Para pacientes com síndrome coronariana aguda recente ou colocação de stent vascular, a DAPT pode ser continuada por até 12 meses, seguindo diretrizes cardiológicas 1, 2

Disfagia

• Para pacientes com disfagia, aspirina 81 mg + clopidogrel 75 mg podem ser administrados via sonda enteral, ou supositório retal de aspirina 325 mg diariamente 2

Algoritmo de Decisão

1. Confirmar diagnóstico: AIT de alto risco (ABCD2 ≥4) ou AVC isquêmico menor (NIHSS ≤3-5)
2. Verificar janela temporal: Apresentação dentro de 24 horas do início dos sintomas
3. Excluir hemorragia intracraniana: Realizar neuroimagem antes de iniciar antiagregantes
4. Verificar mecanismo: Confirmar origem não cardioembólica
5. Avaliar contraindicações: Sangramento ativo, uso recente de alteplase, alto risco de sangramento
6. Iniciar DAPT: Clopidogrel 300-600 mg + aspirina 160-325 mg dentro de 12-24 horas
7. Manutenção: Clopidogrel 75 mg + aspirina 75-100 mg diariamente por 21 dias
8. Transição: Após 21 dias, mudar para monoterapia com aspirina 75-100 mg OU clopidogrel 75 mg indefinidamente