Anticoagulação Isolada em Pacientes com FA e AIT
Sim, em pacientes com fibrilação atrial (FA) e ataque isquêmico transitório (AIT), você deve iniciar anticoagulação isolada, sem terapia antiplaquetária concomitante. 1, 2
Recomendação Principal
- A anticoagulação oral isolada (DOACs ou varfarina) é o tratamento recomendado para prevenção secundária de AVC em pacientes com FA e AIT, sem necessidade de adicionar antiagregação plaquetária. 1, 2
- Os DOACs (apixabana, dabigatrana, edoxabana ou rivaroxabana) são preferíveis à varfarina, com redução de 44% no risco de hemorragia intracraniana. 2
Evidência Contra Terapia Combinada
- Não há evidência de que combinar anticoagulação com antiagregante plaquetário reduza o risco de AVC em comparação com anticoagulação isolada. 1
- A combinação de varfarina com aspirina aumenta significativamente o risco de sangramento (de 1,5% para 4,95% ao ano) sem redução adicional de eventos isquêmicos. 1
- As diretrizes da Sociedade Europeia de Cardiologia recomendam explicitamente contra a combinação de anticoagulação com antiplaquetários para prevenção secundária de AVC, pois aumenta sangramento sem benefício adicional. 2
Escolha do Anticoagulante
DOACs são preferíveis à varfarina: 1, 2
- Apixabana 5 mg duas vezes ao dia (2,5 mg se critérios de redução de dose)
- Dabigatrana 150 mg duas vezes ao dia
- Rivaroxabana 20 mg uma vez ao dia (15 mg se ClCr 30-50 mL/min) 3
- Edoxabana 60 mg uma vez ao dia
Varfarina (INR alvo 2,0-3,0) é alternativa quando: 1, 4
- Estenose mitral moderada a grave
- Válvula cardíaca mecânica
- Doença renal terminal ou diálise (varfarina ou apixabana ajustada) 1
Momento de Início da Anticoagulação
Para AIT sem infarto na neuroimagem: 2
- Iniciar anticoagulação imediatamente após TC ou RM excluir hemorragia intracraniana 2
- É razoável iniciar anticoagulação imediatamente após o evento índice 1
Para AVC isquêmico com infarto: 1, 2
- Baixo risco de transformação hemorrágica: iniciar entre 2-14 dias 1
- Alto risco de transformação hemorrágica: atrasar além de 14 dias 1
- Infartos grandes: atrasar 12-14 dias devido ao risco aumentado de transformação hemorrágica 2
Eficácia da Anticoagulação em FA com AIT/AVC
- A varfarina reduz o risco de eventos vasculares recorrentes em 47% (de 17% para 8% ao ano) em pacientes com FA e AIT/AVC prévio. 5
- Em termos absolutos: 90 eventos vasculares (principalmente AVCs) são prevenidos se 1000 pacientes forem tratados com anticoagulação por um ano. 5
- A anticoagulação é significativamente mais eficaz que aspirina (HR 0,60; IC 95% 0,41-0,87). 5
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não adicione antiagregante plaquetário à anticoagulação sem indicação clara (como síndrome coronariana aguda ou intervenção coronária percutânea recente), pois isso aumenta o risco de sangramento sem benefício adicional para prevenção de AVC. 2, 6
- Não use heparina/HBPM imediatamente após AVC isquêmico agudo em pacientes com FA, pois está associado a dano. 2
- Não atrase indefinidamente a anticoagulação por cautela excessiva, pois as primeiras 2 semanas pós-AVC carregam o maior risco de AVC recorrente (8-12% em pacientes não tratados). 2
- Não assuma que FA paroxística requer tratamento diferente: a anticoagulação é indicada independentemente do padrão de FA (paroxística, persistente ou permanente). 1, 2
Exceção: Quando Considerar Terapia Combinada
A única situação em que anticoagulação mais antiagregação pode ser considerada é quando o paciente com FA e AIT/AVC também tem doença arterial coronariana aguda ou foi submetido a intervenção coronária percutânea recente, situação que requer terapia tripla temporária seguida de terapia dupla. 6