How can I detect recurrence of multiple myeloma in a patient with a history of the disease?

Detectie van Recidief Multiple Myeloom

Voor patiënten met multiple myeloom in remissie moet u regelmatige biochemische monitoring elke 3 maanden combineren met jaarlijkse beeldvorming om recidief vroeg te detecteren, waarbij progressie kan blijken uit stijgende M-proteïne waarden, verslechterende bloedwaarden, nieuwe botlaesies, of extramedullaire ziekte. 1, 2

Biochemische Monitoring (Elke 3 Maanden)

Laboratoriumtests die routinematig moeten worden uitgevoerd:

• Serum M-proteïne studies: Serum proteïne elektroforese (SPEP) met immunofixatie om monoklonale proteïne te detecteren en kwantificeren 1, 2
• Vrije lichte ketens: Serum vrije lichte keten (FLC) assay met kappa/lambda ratio - bijzonder gevoelig voor vroege progressie 1, 2
• Urine studies: 24-uurs urine collectie voor totaal proteïne, urine proteïne elektroforese (UPEP) en immunofixatie - geen random monsters 2, 3
• Bloedbeeld: Volledig bloedbeeld om anemie (Hb <10 g/dL), leukopenie en trombocytopenie te detecteren 1, 2
• Serum chemie: Creatinine (nierfunctie), calcium (>11.5 mg/dL wijst op actieve ziekte), albumine, LDH en β2-microglobuline 1, 2
• Kwantitatieve immunoglobulinen: Om ziektelast te volgen 2, 3

Kritische waarschuwingssignalen voor progressie:

• Stijgende M-proteïne waarden, zelfs bij stabiele absolute waarden 1
• Abnormale vrije lichte keten ratio - 85% van patiënten heeft afwijkende ratio 2 jaar voor klinische diagnose 1
• Nieuwe of verergerende anemie, hypercalciëmie of nierinsufficiëntie 1

Beeldvormende Diagnostiek

Jaarlijkse surveillance (ook zonder symptomen):

• Eerste keuze: Whole-body low-dose CT scan - superieur aan conventionele skeletseries voor detectie van vroege radiologische progressie 1, 2, 3
• Alternatieve modaliteiten bij specifieke indicaties:
  • MRI voor verdenking op ruggenmergcompressie of pijnlijke skeletgebieden 1, 2
  • PET/CT of PET/MRI voor detectie van extramedullaire ziekte en onderscheid tussen actieve en niet-actieve laesies 1
  • Gebruik dezelfde beeldvormingstechniek bij elke follow-up voor vergelijking 1

Wanneer aanvullende beeldvorming direct nodig is:

• Bij nieuwe botpijn of neurologische symptomen 1
• Bij biochemische progressie zonder duidelijke verklaring 1
• Bij verdenking op extramedullaire plasmacytomen 1, 2

Beenmergonderzoek bij Verdenking op Recidief

Indicaties voor beenmergaspiratie en biopsie:

• Biochemische of radiologische progressie 1
• Evaluatie van nieuwe hoogrisico cytogenetische afwijkingen die kunnen zijn verworven 1
• Detectie van circulerende klonale plasmacellen via flowcytometrie (gevoeliger dan bloeduitstrijk) 1

Essentiële analyses bij beenmergonderzoek:

• FISH studies: Evalueer voor nieuw verworven hoogrisico afwijkingen - del(17p), t(4;14), t(14;16), 1q amplificatie, 1p deletie, MYC herschikking 1, 2
• S-fase fractie: >3% klonale plasmacellen in S-fase geassocieerd met korte responsduur 1
• Flowcytometrie: Voor detectie van circulerende klonale plasmacellen en fenotypische karakterisering 1

Risicostratificatie bij Recidief

Hoogrisico kenmerken die agressief recidief aangeven:

• Progressie tijdens therapie of binnen 12 maanden na diagnose 1
• Recidief binnen 18 maanden na autologe stamceltransplantatie 1
• Progressie tijdens onderhoudstherapie 1
• Ontwikkeling van extramedullaire plasmacytomen (suggereert onafhankelijkheid van beenmergmicro-omgeving) 1
• Secundaire plasma cel leukemie 1
• Aanwezigheid van circulerende klonale plasmacellen 1
• Hypercalciëmie bij recidief 1

Patiënten met standaardrisico kunnen hoogrisico worden:

• Door acquisitie van secundaire mutaties zoals del(17p), 1q amplificatie, 1p deletie 1
• Dit verandert de risicostratificatie en heeft additioneel effect op prognose 1

Speciale Overwegingen

Bij verdenking op specifieke complicaties:

• Leptomeningeale betrokkenheid: Lumbaalpunctie met celtellingen, chemie, cytologie en immunofenotypering 2
• Hyperviscositeit: Serum viscositeit en fundoscopie 2
• Cryoglobulinemie: Cryoglobuline bepaling en bij type II hepatitis C serologie 2
• AL amyloïdose: Evaluatie indien klinisch geïndiceerd 2

Veelvoorkomende valkuilen:

• Vertrouwen op alleen M-proteïne waarden - ongeveer 50% van patiënten heeft stabiele waarden tot vlak voor klinische progressie 1
• Geen 24-uurs urine collecties verkrijgen - random monsters zijn onvoldoende 2, 3
• Extramedullaire ziekte missen door inadequate beeldvorming 3
• Vroege tekenen zoals stijgende vrije lichte keten waarden over het hoofd zien 3

Monitoring Frequentie op Basis van Ziektestatus

Actief myeloom in remissie:

• Laboratoriumtests elke 3-6 maanden 2, 3
• Beeldvorming jaarlijks of bij klinische indicatie 2, 3

Bij verdenking op progressie/recidief:

• Frequentere monitoring (initieel elke 4 weken) 3
• Uitgebreide herbeoordeling inclusief beenmergonderzoek, cytogenetische/FISH analyses 3
• Beeldvorming met MRI en/of CT en/of PET/CT 3

Post-behandeling hoogrisico patiënten:

• Jaarlijkse FDG-PET/CT follow-up bij positieve post-behandeling scan 1
• Jaarlijkse beeldvorming bij beenmerg MRD-negatieve patiënten om extramedullaire MRD negativiteit te bevestigen 1