Sedación Paliativa en Cuidados de Fin de Vida
La sedación paliativa está indicada como medida de último recurso para aliviar síntomas refractarios severos en pacientes terminales, y debe administrarse únicamente después de que todos los tratamientos razonables hayan fracasado, sin que esto acorte la supervivencia del paciente. 1
Definición y Contexto Clínico
La sedación paliativa se define como la administración supervisada de medicamentos sedantes para inducir un estado de conciencia disminuida o ausente, con el objetivo de aliviar el sufrimiento intolerable en pacientes con enfermedad terminal 1. Es fundamental distinguir este procedimiento de la eutanasia, ya que difieren completamente en intención, procedimiento y resultado 2.
- Prevalencia: Entre 20-30% de los pacientes terminales experimentan síntomas refractarios que requieren sedación, con un rango reportado de 10-50% 1, 2
- Terminología apropiada: Se debe utilizar el término "sedación paliativa" en lugar de "sedación terminal" para reflejar la intención terapéutica de alivio sintomático y evitar implicaciones de acelerar la muerte 2
Criterios para Síntomas Refractarios
Un síntoma se considera refractario cuando no puede controlarse adecuadamente a pesar de esfuerzos agresivos para identificar una terapia tolerable que no comprometa la conciencia 1. Los criterios diagnósticos requieren que el clínico determine que las intervenciones adicionales son:
- Incapaces de proporcionar alivio adecuado 1
- Asociadas con morbilidad excesiva e intolerable 1
- Improbables de proporcionar alivio en un marco temporal tolerable 1
Indicaciones Principales
Los síntomas más comunes que requieren sedación paliativa son: 1
- Delirium agitado: Síntoma más frecuente en la práctica clínica 3
- Disnea refractaria: Segunda indicación más común 3
- Dolor severo no controlado: A pesar de titulación agresiva de opioides 1
- Convulsiones intratables 1
Consideración Especial: Sufrimiento Existencial
El manejo del sufrimiento psicológico o existencial mediante sedación es extremadamente delicado y controversial 3. La Sociedad Europea de Oncología Médica recomienda abordar las preocupaciones espirituales o existenciales como parte de las intervenciones no farmacológicas antes de considerar la sedación 4.
Algoritmo de Implementación
Paso 1: Evaluación Urgente
- El paciente debe ser evaluado urgentemente, preferiblemente por un clínico con experiencia específica en cuidados paliativos 1
- Confirmar que el paciente tiene enfermedad terminal avanzada e incurable 1
- Documentar que los síntomas son verdaderamente refractarios según los criterios establecidos 1
Paso 2: Niveles de Sedación (Enfoque Escalonado)
Excepto en situaciones de emergencia, se debe intentar sedación intermitente o leve antes de la sedación paliativa profunda 1:
- Sedación consciente: Mantiene capacidad de responder a estímulos verbales, puede proporcionar alivio adecuado sin pérdida total de función interactiva 1
- Sedación proporcional: Titular medicamentos a la dosis mínima efectiva 3
- Sedación profunda continua: Reservada para aproximadamente 25% de los pacientes que requieren sedación 3
La Sociedad Europea de Oncología Médica distingue claramente entre sedación paliativa proporcional, sedación consciente, sedación profunda continua y sedación paliativa intermitente 2.
Paso 3: Selección Farmacológica
Midazolam es el fármaco más ampliamente utilizado y reportado para sedación paliativa 3, 5:
- Para delirium refractario: Midazolam y haloperidol son los más utilizados, aunque clorpromazina y otros neurolépticos también son efectivos 3
- Sedación extraordinaria: Para casos refractarios a sedación rutinaria, se pueden utilizar infusiones continuas de midazolam, tiopental o propofol 6
- Titulación: Las dosis de midazolam deben aumentarse hasta lograr control del delirium agitado, mientras que la capacidad de comunicación disminuye concomitantemente 7
Consideraciones de Seguridad con Midazolam
La etiqueta de la FDA advierte que las dosis intravenosas deben reducirse en pacientes ancianos y debilitados 8. Los profesionales que administran midazolam deben tener habilidades necesarias para manejar efectos adversos previsibles, particularmente en el manejo de la vía aérea 8.
Impacto en la Supervivencia: Evidencia Tranquilizadora
La evidencia demuestra consistentemente que la sedación paliativa NO acorta la supervivencia 1, 2:
- Una revisión sistemática de 2012 con más de 1000 pacientes (34% sedados) no mostró diferencia estadísticamente significativa en supervivencia: mediana de 7-27 días en pacientes sedados versus 4-40 días en no sedados 1
- Los pacientes sedados en estudios prospectivos tuvieron supervivencia más prolongada que los no sedados (P=0.003) 7
- El tiempo mediano hasta la muerte después de iniciar sedación paliativa es mayor a 1-5 días 5
- Ni la administración ni el grado de sedación acelera la muerte en pacientes terminales 1
Aspectos Éticos y de Comunicación
Principio del Doble Efecto
La justificación ética se basa en el principio del doble efecto, que distingue moralmente entre la intención del acto (aliviar el sufrimiento) y su consecuencia prevista pero no intencionada 9. La intención de la sedación paliativa es el alivio del sufrimiento, no acelerar la muerte 4, 5.
Consentimiento y Planificación Anticipada
- Se recomienda el consenso activo del paciente y la planificación anticipada de cuidados 3
- Los familiares deben estar activamente involucrados en el proceso de cuidado al final de la vida y en la decisión de sedar 7
- La eficacia de la sedación fue considerada apropiada por casi todos los familiares entrevistados en estudios prospectivos 7
Trampas Comunes a Evitar
- NO asumir una sola causa: El paciente mediano tiene tres factores contribuyentes para síntomas refractarios, por lo que la evaluación debe abordar simultáneamente medicamentos, alteraciones metabólicas, infecciones y efectos tumorales directos 10
- NO iniciar sedación profunda sin intentar primero niveles más ligeros, excepto en emergencias 1, 2
- NO confundir sedación paliativa con eutanasia: difieren fundamentalmente en intención, procedimiento y resultado 2
- NO asumir que la sedación acorta la vida: los datos limitados muestran consistentemente lo contrario 1, 2
- NO olvidar que las dosis de opioides no cambian durante la sedación: el midazolam proporciona el efecto sedante, no requiere aumentos de opioides 7
Manejo de Síntomas Específicos Durante la Sedación
Delirium Agitado Terminal
- El delirium agitado disminuye significativamente con dosis crecientes de midazolam 7
- Representa una forma de sufrimiento refractario que puede dominar la conciencia y disminuir la calidad de vida en los días finales 4
- La inquietud terminal es un subtipo de delirium que ocurre específicamente al final de la vida 4
Disnea Refractaria
- Segunda indicación más común para sedación paliativa 3
- Requiere evaluación de causas reversibles antes de considerar sedación 1