What are the differential diagnoses for an elderly patient with recent onset of dementia syndrome and neuropsychiatric alterations over the past month?

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Diagnósticos Diferenciais para Síndrome Demencial Recente com Alterações Neuropsiquiátricas

Em um paciente com síndrome demencial de início recente (1 mês) e alterações neuropsiquiátricas proeminentes, os diagnósticos diferenciais prioritários incluem causas reversíveis (deficiência de B12, distúrbios tireoidianos, infecções), demência frontotemporal variante comportamental, demência com corpos de Lewy, demência vascular, e transtornos psiquiátricos primários que mimetizam demência. 1

Causas Reversíveis (Prioridade Máxima)

A investigação inicial deve focar em causas tratáveis que podem apresentar-se com declínio cognitivo agudo e sintomas neuropsiquiátricos:

  • Deficiência de vitamina B12: pode causar tanto comprometimento de memória quanto sintomas neuropsiquiátricos, sendo uma causa reversível crítica 2
  • Distúrbios tireoidianos: hipotireoidismo pode manifestar-se com declínio cognitivo e alterações comportamentais 2, 3
  • Delirium sobreposto: deve ser excluído antes de diagnosticar demência, pois pode apresentar alterações cognitivas e comportamentais flutuantes 1
  • Depressão de início tardio: episódios psiquiátricos maiores em idade avançada podem sinalizar demência subjacente ou mimetizar pseudodemência 1, 4

Demências Neurodegenerativas com Sintomas Neuropsiquiátricos Proeminentes

Demência Frontotemporal Variante Comportamental (DFTvc)

A DFTvc é particularmente importante quando sintomas neuropsiquiátricos são a característica de apresentação:

  • Sintomas cardinais: desinibição, apatia, perda de empatia, comportamentos compulsivos/perseverativos, hiperoralidade 1
  • Alterações de personalidade e comportamento: frequentemente precedem o declínio cognitivo significativo 1
  • Disfunção executiva proeminente: com relativa preservação da memória episódica inicialmente 1
  • Sintomas neuropsiquiátricos em 90% dos casos: apatia, irritabilidade/labilidade afetiva, e agitação/agressão são os mais representados 5

Demência com Corpos de Lewy (DCL)

  • Características nucleares: flutuações cognitivas, alucinações visuais recorrentes, sintomas parkinsonianos, transtorno comportamental do sono REM 1, 3
  • Sintomas neuropsiquiátricos precoces: alucinações e delírios são mais comuns que na doença de Alzheimer 1
  • Sensibilidade a neurolépticos: reações adversas graves podem ocorrer 4

Doença de Alzheimer com Apresentação Atípica

  • Sintomas neuropsiquiátricos em mais de 50% dos casos: depressão ou irritabilidade podem preceder o comprometimento cognitivo 1
  • Apresentações não-amnésticas: disfunção executiva, alterações visuoespaciais, ou alterações de linguagem podem ser proeminentes 1

Demência Vascular/Comprometimento Cognitivo Vascular

  • Fatores de risco: hipertensão, diabetes, hiperlipidemia, história de AVC/AIT 2, 3
  • Apresentação: declínio cognitivo em degraus, sintomas neurológicos focais, alterações comportamentais 1
  • Neuroimagem: lesões vasculares, infartos múltiplos, carga significativa de hiperintensidade de substância branca 1

Transtornos Psiquiátricos Primários

Depressão de Início Tardio ("Pseudodemência")

  • Características: queixas cognitivas proeminentes, início relativamente agudo, história psiquiátrica prévia 1
  • Sintomas do DSM-5: dificuldade de pensar, concentrar-se e tomar decisões são sintomas centrais da depressão 1
  • Caveat crítico: depressão de início tardio pode ser um pródromo de demência verdadeira, não apenas pseudodemência 1

Outros Transtornos Psiquiátricos

  • Mania/transtorno bipolar: primeiro episódio maníaco em idade avançada requer avaliação cognitiva abrangente 4
  • Esquizofrenia de início tardio: pode apresentar disfunção frontal com relativa preservação da memória 6

Demência Mista

  • Prevalência: maioria dos indivíduos acima de 80 anos com comprometimento cognitivo apresenta múltiplas patologias cerebrais 1
  • Combinações comuns: Alzheimer + patologia vascular, Alzheimer + corpos de Lewy, Alzheimer + proteinopatia TDP-43 1
  • Apresentação: sintomas atípicos ou não-amnésticos são mais prováveis 1

Outras Causas Importantes

Encefalopatias Autoimunes e Paraneoplásicas

  • Apresentação: sintomas psiquiátricos proeminentes podem ser características clínicas precoces 1
  • Investigação: considerar em casos de progressão rápida ou apresentação atípica 3

Doença de Creutzfeldt-Jakob

  • Características: progressão muito rápida (semanas a meses), mioclonia, alterações no EEG 1

Doença de Huntington

  • Sintomas: alterações comportamentais e psiquiátricas podem preceder sintomas motores 1
  • História familiar: padrão autossômico dominante 1

Abordagem Diagnóstica Estruturada

Investigação Laboratorial Inicial

Obter os seguintes exames para identificar causas reversíveis:

  • Hemograma completo, painel metabólico abrangente, TSH, vitamina B12, folato, homocisteína 2, 3
  • VHS e proteína C-reativa: para avaliar processos inflamatórios 2
  • Teste de HIV: se fatores de risco presentes 3

Neuroimagem

  • RM cerebral preferível à TC: especialmente para detectar lesões vasculares, atrofia do lobo temporal medial (marcador de Alzheimer), ou outras anormalidades estruturais 2, 3

Avaliação Neuropsicológica

  • Indicada quando: apresentação complexa, sintomas leves ou incomuns, ou quando história de rotina e exame do estado mental não fornecem diagnóstico confiante 1, 3
  • Particularmente útil: para diferenciar transtornos psiquiátricos primários de demência verdadeira 1

Encaminhamento para Especialista

Indicações para encaminhamento imediato 1, 3:

  • Sintomas neuropsiquiátricos emergentes e sustentados em idade avançada
  • Apresentações atípicas ou progressão rápida
  • Disfunção sensório-motora como característica de apresentação ou proeminente
  • Casos complexos que aumentam morbidade, carga de cuidado e uso de recursos

Armadilhas Comuns a Evitar

  • Não presumir que sintomas psiquiátricos de início tardio são transtorno psiquiátrico primário: podem sinalizar demência subjacente 1, 4
  • Não negligenciar causas reversíveis: deficiência de B12, hipotireoidismo, e medicações anticolinérgicas são frequentemente tratáveis 2, 3
  • Não subestimar demência mista: extremamente comum em idosos e pode apresentar sintomas sobrepostos 1
  • Reconhecer que sintomas de humor (depressão, ansiedade) podem ser "bandeiras vermelhas" precoces: aparecem primeiro em ambos Alzheimer e DFT com mesma prevalência 5

References

1
Guideline

Guideline Directed Topic Overview

Dr.Oracle Medical Advisory Board & Editors, 2025

2
Guideline

Diagnostic Approach for Memory Loss and Paresthesias

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

3
Guideline

Dementia Diagnosis and Management in Geriatric Patients

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2026

4
Guideline

Treatment of Mania in Dementia

Praxis Medical Insights: Practical Summaries of Clinical Guidelines, 2025

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