What are the toxic and lethal doses of paracetamol and the standard treatment for an overdose in an adult?

Dosis Tóxica y Letal de Paracetamol y Tratamiento

Dosis Tóxica

La dosis tóxica aguda de paracetamol es generalmente ≥150 mg/kg o ≥10 gramos en adultos en una ingesta única, aunque la hepatotoxicidad grave puede ocurrir con dosis tan bajas como 3-4 gramos/día en pacientes de alto riesgo. 1

Ingesta Aguda Única

• Adultos: Ingestas que exceden 10 gramos (10,000 mg) en 24 horas son potencialmente tóxicas y requieren evaluación médica 1
• Dosis basada en peso: ≥150 mg/kg en una sola ingesta aguda 1
• La hepatotoxicidad grave se ha documentado con ingestas de 10-65 gramos, con casos de supervivencia reportados incluso después de 60 gramos (1200 mg/kg) 1

Ingesta Supraterapeútica Repetida (RSTI)

• Umbral crítico: Ingestas repetidas que totalizan ≥10 gramos o 200 mg/kg (lo que sea menor) durante un período de 24 horas requieren evaluación médica 1
• Exposición prolongada: Ingestas repetidas de ≥6 gramos o 150 mg/kg (lo que sea menor) por 24 horas durante 48 horas o más son potencialmente tóxicas 1
• Pacientes de alto riesgo: El umbral es más bajo a >4 gramos o 100 mg/kg por día 1

Poblaciones de Alto Riesgo con Umbral Tóxico Reducido

• Consumidores crónicos de alcohol: Múltiples series de casos demuestran hepatotoxicidad grave y mortalidad (20-33%) con dosis de 2.5-16.5 g/día (mediana 6.4 g/día) 1
• Enfermedad hepática preexistente: Aumenta significativamente la susceptibilidad a la hepatotoxicidad 1
• Pacientes desnutridos: Tienen reservas de glutatión agotadas, haciéndolos más vulnerables incluso con dosis terapéuticas 1
• Incluso dosis terapéuticas de 4 g/día durante 14 días causaron elevaciones de ALT >3 veces el valor normal en 31-41% de adultos sanos 1

Dosis Letal

No existe una "dosis letal" absoluta de paracetamol, ya que la mortalidad depende críticamente del tiempo hasta el tratamiento con N-acetilcisteína (NAC). 2, 3

• Sin tratamiento, la mortalidad en insuficiencia hepática fulminante por paracetamol alcanza 80% 3
• Con tratamiento temprano con NAC (<10 horas), la mortalidad se reduce a 37% en casos de insuficiencia hepática fulminante 3
• Con NAC administrado en insuficiencia hepática establecida, la mortalidad se reduce de 80% a 52% 3
• La dosis media que causó hepatotoxicidad grave en sobredosis intencionales fue 23 g/día 1

Advertencia crítica: Niveles muy altos de aminotransferasas (AST/ALT >3,500 UI/L) están altamente correlacionados con intoxicación por paracetamol y deben levantar sospecha incluso sin historia clara de sobredosis 1

Tratamiento de la Sobredosis

Evaluación Inicial Inmediata

Administre N-acetilcisteína (NAC) inmediatamente a todos los pacientes con niveles de paracetamol por encima de la línea de tratamiento en el nomograma de Rumack-Matthew, o cuando se sospeche hepatotoxicidad, idealmente dentro de las 8 horas de la ingesta para maximizar la eficacia. 3

Pasos Iniciales (Primeras 4 Horas)

• Carbón activado: Administre 1 g/kg por vía oral justo antes de iniciar NAC si el paciente se presenta dentro de las 4 horas de la ingesta 3
• Nivel sérico de paracetamol: Obtenga nivel a las 4 horas post-ingesta o tan pronto como sea posible después 4
• Pruebas de función hepática: AST, ALT, tiempo de protrombina/INR 1

Trampa común: Los niveles de paracetamol obtenidos antes de las 4 horas no son confiables y deben repetirse a las 4 horas 3

Protocolo de Tratamiento con NAC

Ventana Crítica de Tiempo

• 0-8 horas: Ventana óptima donde NAC proporciona máxima hepatoprotección con solo 2.9% desarrollando hepatotoxicidad grave 3
• 8-10 horas: La eficacia disminuye a 6.1% de hepatotoxicidad grave 3
• 10-24 horas: 26.4% desarrollan hepatotoxicidad grave cuando el tratamiento comienza en esta ventana 3
• >24 horas: NAC sigue siendo beneficioso y debe administrarse, aunque la eficacia está significativamente disminuida 3

Régimen Intravenoso de NAC (Protocolo de 21 Horas) 3, 5

• Dosis de carga: 150 mg/kg en dextrosa al 5% durante 15 minutos
• Segunda dosis: 50 mg/kg durante 4 horas
• Tercera dosis: 100 mg/kg durante 16 horas

Régimen Oral de NAC (Protocolo de 72 Horas) 3

• Dosis de carga: 140 mg/kg por vía oral o sonda nasogástrica diluida a solución al 5%
• Mantenimiento: 70 mg/kg cada 4 horas durante 17 dosis adicionales

Nota importante: El régimen oral de 72 horas es tan efectivo como el régimen IV de 20 horas y puede ser superior cuando el tratamiento se retrasa 3

Escenarios Clínicos Especiales que Requieren NAC Inmediato

Insuficiencia Hepática Establecida

• Administre NAC a todos los pacientes con insuficiencia hepática por paracetamol, independientemente del tiempo transcurrido desde la ingesta (Recomendación Nivel B) 3
• NAC reduce la mortalidad de 80% a 52%, el edema cerebral de 68% a 40%, y la necesidad de soporte inotrópico de 80% a 48% 3

Presentación Tardía (>24 Horas)

• El nomograma de Rumack-Matthew NO aplica a pacientes que se presentan >24 horas después de la ingesta 3
• Las decisiones de tratamiento deben basarse en niveles de paracetamol, pruebas de función hepática y presentación clínica 3
• Administre NAC inmediatamente sin esperar confirmación de laboratorio 3

Ingesta Supraterapeútica Repetida (RSTI)

• Trate con NAC si: 3
  • AST o ALT >50 UI/L (15% desarrollan hepatotoxicidad, 2% mortalidad)
  • AST o ALT >1,000 UI/L (14% mortalidad)
  • Nivel sérico de paracetamol ≥10 mg/mL
  • ≥10 g o 200 mg/kg en cualquier período de 24 horas
  • ≥6 g o 150 mg/kg por 24 horas durante ≥48 horas

Paracetamol de Liberación Prolongada

• Obtenga niveles seriados de paracetamol a las 4 horas y nuevamente 4-6 horas después 3
• Todas las ingestas potencialmente tóxicas (≥10 g o ≥200 mg/kg, lo que sea menor) deben recibir un curso completo de NAC 6

Sobredosis Masivas

• Ingestas de ≥30 g o ≥500 mg/kg requieren dosis aumentadas de NAC 6
• Para niveles de paracetamol más del doble de la línea del nomograma, administre dosis aumentadas de NAC 6

Criterios para Detener NAC

NAC puede suspenderse cuando el nivel de paracetamol es indetectable Y las pruebas de función hepática permanecen normales. 3

Banderas Rojas que Obligan a Continuar o Reiniciar NAC 3

• Cualquier elevación de AST o ALT por encima de lo normal
• Transaminasas en aumento
• Cualquier coagulopatía (INR elevado)
• Nivel de paracetamol detectable
• Signos clínicos de hepatotoxicidad

Escenarios que Requieren Cursos Prolongados de NAC 3

• Presentación tardía (>24 horas post-ingesta)
• Paracetamol de liberación prolongada
• Ingestas supraterapeúticas repetidas
• Tiempo de ingesta desconocido con niveles detectables
• Consumo crónico de alcohol
• Cualquier elevación de transaminasas

Manejo de Poblaciones de Alto Riesgo

Consumidores Crónicos de Alcohol

• Trate con NAC incluso con niveles en el rango "no tóxico" del nomograma 3
• Hepatotoxicidad grave documentada con dosis tan bajas como 4-5 g/día 1
• Umbral más bajo para tratamiento extendido 3

Pacientes con Enfermedad Hepática Preexistente

• Dosis máxima diaria debe limitarse a 2-3 gramos 1
• Mayor susceptibilidad a hepatotoxicidad 1
• Considere co-administración de NAC si se sospecha lesión hepática inducida por paracetamol 1

Monitoreo y Disposición

Pacientes que Requieren Cuidados en UCI 3

• Hepatotoxicidad grave (AST/ALT >1,000 UI/L)
• Cualquier coagulopatía
• Signos de insuficiencia hepática
• Consulta temprana con hepatología de trasplante

Complicaciones a Monitorear 3

• Encefalopatía hepática
• Coagulopatía
• Insuficiencia renal
• Alteraciones metabólicas
• Edema cerebral

Trampas Comunes a Evitar

1. Niveles bajos o ausentes de paracetamol NO descartan intoxicación si la ingesta fue remota, ocurrió durante varios días, o el tiempo es incierto 1

2. Productos combinados que contienen paracetamol (con opioides como hidrocodona o codeína) aumentan significativamente el riesgo de sobredosis no intencional 1

3. No espere resultados de laboratorio para iniciar NAC en presentaciones tardías con sospecha de sobredosis 3

4. Los pacientes pueden presentar transaminasas elevadas a pesar de estar estratificados como "sin riesgo" en el nomograma debido a historia inexacta o mayor susceptibilidad 3

5. La ingesta escalonada (staggered overdose) se asocia con peores resultados y mayor mortalidad (37.3% vs 27.8%) a pesar de dosis totales más bajas 7

6. La presentación tardía más allá de 24 horas se asocia independientemente con muerte/trasplante hepático (OR 2.25) 7

2, 1, 3, 5, 4, 7, 6, 8, 9