Agregar un Diurético Tiazídico o Similar como Tercer Agente
Para esta paciente con hipertensión sistólica aislada persistente (150/75 mmHg) a pesar de amlodipino 10 mg, debe agregarse un diurético tiazídico o similar (clortalidona 12.5-25 mg o hidroclorotiazida 25 mg diarios) como tercer agente antihipertensivo. 1
Justificación del Tratamiento Triple
La combinación de bloqueador del sistema renina-angiotensina + bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico representa la terapia triple recomendada por las guías, dirigiéndose a tres mecanismos complementarios: reducción de volumen, vasodilatación y bloqueo del sistema renina-angiotensina 1
Antes de agregar el diurético, debe confirmarse que la paciente está tomando la dosis máxima de amlodipino (10 mg diarios), lo cual ya está establecido en este caso 1, 2
Selección del Segundo Agente: IECA o ARA-II
Debe agregarse primero un inhibidor de la ECA (IECA) o un bloqueador del receptor de angiotensina II (ARA-II) antes del diurético, ya que la secuencia recomendada para pacientes no afroamericanos es: IECA/ARA-II → agregar bloqueador de canales de calcio → optimizar dosis → agregar diurético tiazídico 1
La combinación de amlodipino con un IECA ha demostrado control superior de la presión arterial comparado con cualquier agente solo en pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica o insuficiencia cardíaca 1
Para pacientes afroamericanas específicamente, la combinación de bloqueador de canales de calcio + diurético tiazídico puede ser más efectiva que bloqueador de canales de calcio + IECA/ARA-II 1
Algoritmo de Tratamiento Paso a Paso
Paso 1: Agregar IECA o ARA-II (si aún no está en tratamiento)
- Iniciar con lisinopril 10 mg diarios, enalapril 10 mg diarios, losartán 50 mg diarios, o valsartán 80 mg diarios 1
- Titular hasta dosis máximas toleradas: lisinopril 40 mg, losartán 100 mg, valsartán 320 mg 1
- Reevaluar presión arterial en 2-4 semanas 1
Paso 2: Si la PA permanece ≥140/90 mmHg, agregar diurético tiazídico
- Clortalidona 12.5-25 mg una vez al día es preferida sobre hidroclorotiazida debido a su vida media más prolongada y datos superiores de reducción de eventos cardiovasculares 1
- Hidroclorotiazida 25-50 mg diarios es alternativa aceptable si clortalidona no está disponible 1
- Indapamida 1.25-2.5 mg diarios es otra opción de diurético similar a tiazídicos 3
Paso 3: Monitoreo después de agregar diurético
- Verificar potasio sérico y creatinina 2-4 semanas después de iniciar terapia diurética para detectar hipokalemia o cambios en función renal 1
- Reevaluar presión arterial dentro de 2-4 semanas, con meta de alcanzar PA objetivo dentro de 3 meses 1
Metas de Presión Arterial
- Meta primaria: <140/90 mmHg como mínimo para la mayoría de pacientes 1
- Meta óptima: 120-129 mmHg sistólica si es bien tolerada, o <130/80 mmHg para pacientes de alto riesgo 1
- Para pacientes ancianas con presiones de pulso amplias, la reducción de PA sistólica puede causar valores muy bajos de PA diastólica (<60 mmHg), lo cual debe alertar al clínico para evaluar cuidadosamente signos o síntomas adversos 4
Cuarto Agente si la PA Permanece No Controlada
- Si la presión arterial permanece ≥140/90 mmHg después de optimizar terapia triple (IECA/ARA-II + amlodipino + diurético tiazídico), agregar espironolactona 25-50 mg diarios como cuarto agente preferido para hipertensión resistente 1
- Monitorear potasio estrechamente cuando se agrega espironolactona a un IECA/ARA-II, ya que el riesgo de hiperkalemia es significativo 1
Errores Críticos a Evitar
No agregar un tercer fármaco antes de maximizar las dosis del régimen actual de dos fármacos, esto viola los enfoques escalonados recomendados por las guías y puede exponer a las pacientes a polifarmacia innecesaria 1
No combinar IECA con ARA-II (doble bloqueo del sistema renina-angiotensina), ya que esto aumenta eventos adversos sin beneficio adicional 1
No agregar betabloqueador como tercer agente a menos que existan indicaciones específicas como angina, post-infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida, o necesidad de control de frecuencia cardíaca 1
No asumir falla del tratamiento sin primero confirmar adherencia medicamentosa y descartar causas secundarias de hipertensión, ya que la no adherencia es la causa más común de resistencia aparente al tratamiento 1
Consideraciones Especiales para Hipertensión Sistólica Aislada
En estudios comparativos de hipertensión sistólica aislada, tanto losartán como amlodipino produjeron reducciones comparables y clínicamente relevantes en presión arterial sistólica (reducción media de -27.4 mmHg con losartán vs -28.1 mmHg con amlodipino) 5
El amlodipino proporciona control suave de presión arterial durante 24 horas sin hipotensión ortostática, con reducciones medias de 23/13 mmHg en posición supina y 24/12 mmHg en posición de pie 6