Does an adult patient with end-stage renal disease (ESRD) and a history of hemodialysis, who was recently infected with Stenotrophomonas maltophilia and has shown a positive response to antibiotic therapy, require hemocultures of control?

Hemocultivos de Control en Infección del Tracto Sanguíneo por Stenotrophomonas maltophilia Asociada a Catéter de Hemodiálisis

Recomendación Principal

Sí, se requieren hemocultivos de control después de retirar el catéter infectado y completar al menos 48 horas de terapia antibiótica apropiada, antes de colocar un nuevo acceso permanente para hemodiálisis. 1

Fundamento de la Recomendación

Indicación de Hemocultivos de Control

• Los hemocultivos de control son obligatorios para documentar la erradicación de la bacteremia antes de colocar un nuevo catéter permanente de hemodiálisis 1
• Las guías de la Infectious Diseases Society of America establecen que un nuevo catéter de hemodiálisis de largo plazo solo puede colocarse una vez que los hemocultivos muestren resultados negativos 1
• Se requiere un mínimo de 48 horas de cultivos negativos después de cesar la terapia antibiótica antes de colocar un nuevo acceso permanente 1

Momento Óptimo para Obtener Hemocultivos de Control

• Obtener hemocultivos de seguimiento durante el tratamiento antibiótico para monitorear la respuesta terapéutica 1
• Repetir hemocultivos inmediatamente después de completar la terapia antibiótica (al menos 48 horas después de la última dosis) para confirmar la erradicación 1
• Los hemocultivos deben obtenerse de venas periféricas que no se utilizarán para crear una fístula futura (por ejemplo, venas de la mano) 1

Duración del Tratamiento para Stenotrophomonas maltophilia

• La duración recomendada es de al menos 2 semanas para infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con catéter por S. maltophilia 1
• Esta recomendación se basa en guías alemanas de hematología y oncología que especifican duraciones por patógeno 1
• El tratamiento debe continuar al menos 7 días después del primer hemocultivo estéril 1

Consideraciones Especiales para Pacientes en Hemodiálisis

• Los pacientes en hemodiálisis tienen mayor riesgo de complicaciones hematógenas debido a su estado de inmunosupresión relativa y dependencia de acceso vascular 1
• La colocación prematura de un nuevo catéter sin documentar erradicación bacteriana aumenta el riesgo de reinfección del nuevo dispositivo 1
• Un mínimo de 3 semanas de terapia antibiótica sistémica es necesario para tratar bacteremia relacionada con catéter en pacientes de hemodiálisis 1

Algoritmo de Manejo Post-Retiro del Catéter

Paso 1: Continuar Antibióticos

• Completar al menos 2 semanas de cotrimoxazol (agente de primera línea para S. maltophilia) 1, 2, 3
• Ajustar dosis según función renal residual y esquema de diálisis 1

Paso 2: Hemocultivos Durante el Tratamiento

• Obtener hemocultivos de seguimiento durante la terapia antibiótica para documentar aclaramiento bacteriano 1
• Si los hemocultivos permanecen positivos después de 72 horas de terapia apropiada, considerar extender el tratamiento a 4-6 semanas y evaluar para infecciones metastásicas 1

Paso 3: Hemocultivos Post-Tratamiento

• Esperar al menos 48 horas después de completar los antibióticos antes de obtener hemocultivos finales 1
• Obtener al menos dos sets de hemocultivos de sitios periféricos diferentes 1

Paso 4: Colocación de Nuevo Acceso

• Solo proceder con la colocación de un nuevo catéter permanente cuando los hemocultivos post-tratamiento sean negativos 1
• Mientras tanto, utilizar un catéter temporal no tunelizado en un sitio anatómico diferente si es necesario para diálisis 1

Advertencias Importantes

Riesgo de Recurrencia

• S. maltophilia tiene alta tasa de resistencia antimicrobiana intrínseca y puede persistir en biofilms 2, 3
• La bacteremia persistente o recurrente sugiere infección metastásica no drenada que requiere evaluación adicional 1

Técnica de Obtención de Hemocultivos

• Usar preparación cutánea con clorhexidina alcohólica (>0.5%) en lugar de povidona yodada 4
• Si no se puede obtener muestra periférica, puede obtenerse de las líneas de sangre durante hemodiálisis, pero nunca de venas destinadas para fístula futura 1, 4
• Descartar 10 mL de sangre del puerto arterial antes de recolectar la muestra en adultos con catéter venoso 4

Monitoreo Clínico Continuo

• Aunque el paciente esté afebril con parámetros inflamatorios a la baja, la ausencia de síntomas no excluye bacteremia persistente 1
• Mantener vigilancia para signos de infecciones metastásicas (endocarditis, osteomielitis, tromboflebitis séptica) especialmente en pacientes inmunocomprometidos 1, 5