NSIP'de Prednizolon Doz Azaltımı İçin İmmunsupresif Kombinasyon
NSIP'li hastalarda prednizolon doz azaltımı için mikofenolat mofetil (Cellcept) 1000-1500 mg günde iki kez en güçlü önerilen immunsupresif ajandır. 1
Birinci Seçenek: Mikofenolat Mofetil
Mikofenolat mofetil, NSIP tedavisinde kortikosteroid koruyucu ajan olarak en iyi kanıt düzeyine sahiptir:
- Hafif-orta şiddetteki NSIP'de başlangıç dozu 1000-1500 mg günde iki kez olmalıdır 1
- Prednizolon 1 mg/kg/gün (tipik olarak 60-80 mg/gün) ile birlikte başlanır 1
- Prednizolon 4-6 hafta içinde 10 mg/güne kadar hızlı azaltılır, ardından her 4 haftada 1 mg azaltılarak yavaş azaltma yapılır 1
- Mikofenolat mofetil klinik ve radyolojik remisyon sağlandıktan sonra en az 6-12 ay tam dozda devam edilmelidir 1
- Prednizolon'dan farklı olarak, mikofenolat mofetil genellikle kademeli azaltma gerektirmez ve tedavi süresi boyunca sabit dozda sürdürülebilir 1
İkinci Seçenek: Siklosporin A
Siklosporin A, özellikle akut/subakut interstisyel pnömoni ile seyreden NSIP'de etkilidir:
- Prednizolon ile birlikte erken başlangıç (tanıdan sonraki 15 gün içinde) kritik öneme sahiptir 2
- Başlangıç dozu 4 mg/kg/gün olmalıdır 2
- 2 saat sonrası kan konsantrasyonu (C2) monitörizasyonu ile serum düzeyi 1000 ng/ml'de tutulmalıdır 2
- Ortalama günlük doz 200 mg/gün civarında olmalıdır 2
- C2 monitörizasyonu, maksimal immunsupresif etki için doz ayarlamasında yararlı bir araçtır 2
Üçüncü Seçenek: Siklofosfamid
Siklofosfamid, fibrotik NSIP'de alternatif bir seçenektir:
- Düşük doz prednizolon ile kombine intermittan pulse tedavi şeklinde uygulanabilir 3
- 4 hafta metilprednizolon pulse tedavisini takiben siklofosfamid + düşük doz prednizolon kombinasyonu kullanılır 3
- Fibrotik NSIP hastalarında 1 yıllık kombinasyon tedavisi sonrası %67'sinde düzelme veya stabilizasyon sağlanmıştır 3
- Aylık CBC, renal profil ve idrar analizi monitörizasyonu gereklidir 4
Dördüncü Seçenek: Azatioprin
Azatioprin, uzun dönem immunsupresyon için alternatif bir ajandır:
- Doz 2 mg/kg/gün olmalıdır 4
- Allopurinol ile birlikte kullanılacaksa azatioprin dozu azaltılmalıdır 4
- Her 1-3 ayda bir CBC ve renal/hepatik profil monitörizasyonu gereklidir 4
Beşinci Seçenek: Metotreksat
Metotreksat, daha az toksik bir alternatif olarak düşünülebilir:
- Haftalık 20-25 mg (oral veya parenteral) dozda kullanılır 4
- 15 mg/hafta ile başlanıp 1-2 ay içinde 20-25 mg/haftaya yükseltilir 4
- Folik asit suplementasyonu mutlaka yapılmalıdır 4
- Alkol kullanımı ve kronik viral hepatit açısından tedavi öncesi tarama yapılmalıdır 4
- Karaciğer fonksiyon testleri ve CBC monitörizasyonu gereklidir 4
- Yeni veya kötüleşen akciğer hastalığı belirtileri gelişirse ileri değerlendirme yapılmalıdır 4
Kritik Monitörizasyon ve Destek Tedavisi
Tüm immunsupresif tedavi alan NSIP hastalarında:
- Prednizolon ≥20 mg ve ≥4 hafta sürecekse Pneumocystis jiroveci profilaksisi başlanmalıdır 1, 5
- Tüm hastalara proton pompa inhibitörü ile gastrointestinal koruma verilmelidir 1, 5
- Uzun süreli kortikosteroid tedavisinin başlangıcında kalsiyum ve D vitamini suplementasyonu başlanmalıdır 1, 5
Önemli Uyarılar
- "İnflamatuvar tip" NSIP (BAL'de lenfositoz, HRCT'de NSIP/organize pnömoni paterni) kortikosteroid ve immunsupresif tedaviye daha iyi yanıt verir 6
- "Yüksek fibrotik" NSIP (HRCT'de belirgin retiküler değişiklikler, BAL'de lenfositoz yok) immunsupresif tedaviye daha az yanıt verir 6
- Azaltma sırasında nüks gelişirse, prednizolon hemen nüks öncesi doza yükseltilmeli ve 4-8 hafta stabilizasyon sağlanana kadar sürdürülmelidir 1
- Çoklu nüks durumunda rituksimab gibi başka bir ajan eklenmesi düşünülmelidir 1