Manejo de Anticoagulación en Síndrome Coronario Agudo en Centros con Hemodinamia
En pacientes con síndrome coronario agudo que serán llevados rápidamente a arteriografía en un centro con hemodinamia disponible, la anticoagulación parenteral debe iniciarse inmediatamente al momento del diagnóstico por el clínico que identifica el SCA, antes de la angiografía coronaria, y no esperar hasta llegar al laboratorio de hemodinamia. 1
Recomendación Principal
Las guías ACC/AHA 2025 establecen claramente que las estrategias de anticoagulación deben iniciarse "upstream" (al momento del diagnóstico y antes de la angiografía coronaria invasiva) para tratar el proceso fisiopatológico subyacente (aterotrombosis coronaria) y apoyar la ICP u otra terapia de reperfusión. 1
Opciones de Anticoagulación Inicial
Para SCASEST (Angina Inestable/IAMSEST)
El clínico que identifica el síndrome coronario debe iniciar una de las siguientes opciones:
Heparina no fraccionada intravenosa (HNF IV):
- Dosis de carga: 60 UI/kg (máximo 4000 UI)
- Infusión inicial: 12 UI/kg/hora (máximo 1000 UI/h)
- Ajustar según TTPa para mantener rango terapéutico de 60-80 segundos
- Continuar hasta que se realice la revascularización 1, 2
Enoxaparina subcutánea:
- 1 mg/kg SC cada 12 horas
- Reducir a 1 mg/kg SC una vez al día si ClCr <30 mL/min
- Continuar durante la hospitalización o hasta que se realice ICP 1
Fondaparinux subcutáneo:
- 2.5 mg SC diariamente
- Continuar durante la hospitalización o hasta ICP
- ADVERTENCIA CRÍTICA: Si se usa fondaparinux, se DEBE administrar un anticoagulante adicional con actividad anti-IIa (HNF o bivalirudina) en el momento de la ICP debido al riesgo de trombosis del catéter 1
Para IAMCEST
La anticoagulación parenteral debe iniciarse inmediatamente al diagnóstico:
- HNF IV es la opción más utilizada con las mismas dosis que SCASEST
- Continuar hasta la revascularización 1
Práctica Clínica Habitual en Centros con Hemodinamia
En la práctica diaria, cuando el paciente está en un centro con capacidad de ICP inmediata (tiempo puerta-balón <90 minutos), la mayoría de los clínicos inician HNF intravenosa inmediatamente al hacer el diagnóstico de SCA. 1 Esta es la estrategia más práctica porque:
- La HNF IV permite ajuste rápido de dosis
- Tiene vida media corta (aproximadamente 1 hora después de suspenderla) 3
- Se puede administrar bolo adicional en sala de hemodinamia según ACT (tiempo de coagulación activado)
- No requiere ajuste por función renal en la mayoría de casos 2
Manejo en Sala de Hemodinamia
Una vez en hemodinamia, si el paciente ya recibió anticoagulación previa:
- Con HNF previa: Administrar HNF adicional según necesidad para lograr ACT 250-300 segundos 1
- Con enoxaparina previa: Puede considerarse HNF IV adicional o continuar sin anticoagulante adicional si la última dosis fue <8 horas 1
- Con fondaparinux: OBLIGATORIO administrar HNF o bivalirudina adicional por riesgo de trombosis del catéter 1
Si no recibió anticoagulación previa (situación NO recomendada):
- Bolo de HNF 70-100 U/kg para lograr ACT objetivo de 250-300 segundos 1
- Alternativamente, bivalirudina 0.75 mg/kg en bolo seguido de infusión 1.75 mg/kg/hora durante el procedimiento 1, 3
Errores Comunes a Evitar
No esperar a llegar a hemodinamia para iniciar anticoagulación: Las guías son explícitas en que la anticoagulación debe iniciarse "upstream" al momento del diagnóstico 1. Cada minuto de retraso aumenta el riesgo de eventos isquémicos recurrentes.
Usar fondaparinux sin planear anticoagulación adicional en ICP: Esto está contraindicado (Clase III: Daño) debido al riesgo de trombosis del catéter 1
Administrar enoxaparina subcutánea justo antes de ICP: Si se planea ICP inmediata, es preferible HNF IV por su control más preciso y vida media más corta 1, 4
Duración de la Anticoagulación
La anticoagulación parenteral debe continuarse hasta que se complete la revascularización (ICP o CABG) para reducir complicaciones. 1 En casos no complicados post-ICP, la anticoagulación puede suspenderse después del procedimiento 1