What is the recommended dosing and monitoring for intravenous (IV) nitroglycerin in a patient with acute coronary syndrome (ACS)?

Uso de Nitroglicerina Endovenosa en Síndrome Coronario Agudo

En la práctica clínica, la nitroglicerina endovenosa debe iniciarse a 10 μg/min y titularse cada 3-5 minutos según el alivio del dolor y la tolerancia hemodinámica, reservándose para pacientes con dolor anginoso persistente después de nitratos sublinguales, o cuando el SCA se acompaña de hipertensión o edema pulmonar. 1

Indicaciones Específicas para Nitroglicerina IV

Considerar nitroglicerina IV en:

• Dolor anginoso persistente después de 3 dosis de nitroglicerina sublingual (0.3-0.4 mg cada 5 minutos) 1
• SCA acompañado de hipertensión arterial 1
• SCA con edema pulmonar agudo 1
• Pacientes de alto riesgo sin hipotensión 1

Protocolo de Dosificación

Dosis inicial y titulación:

• Iniciar a 10 μg/min mediante infusión continua con bomba de infusión 1
• Titular en incrementos de 5-10 μg/min cada 3-5 minutos hasta obtener respuesta sintomática o hemodinámica 1
• Si no hay respuesta a 20 μg/min, aumentar en incrementos de 10 μg/min, y posteriormente de 20 μg/min según necesidad 1, 2
• La dosis máxima reportada en estudios clínicos varía de 10-200 μg/min 1

Consideraciones técnicas importantes:

• Utilizar tubería no absorbente (no-PVC) resulta en necesidad de dosis reducidas comparado con estudios antiguos que usaban PVC 2
• La concentración máxima no debe exceder 400 μg/mL 2
• Diluir en Dextrosa 5% o Solución Salina 0.9% 2

Monitoreo Hemodinámico Obligatorio

Parámetros críticos a vigilar:

• Presión arterial sistólica (PAS) debe mantenerse ≥90 mmHg 1
• Evitar caída de PAS >30 mmHg por debajo del basal 1
• Monitoreo continuo de presión arterial y frecuencia cardíaca en todos los pacientes 2
• En pacientes con presiones de llenado ventricular izquierdo normales o bajas, pueden ser hipersensibles y responder completamente a dosis tan bajas como 5 μg/min, requiriendo titulación y monitoreo especialmente cuidadosos 2

Contraindicaciones Absolutas

No administrar nitroglicerina en:

• PAS <90 mmHg o caída >30 mmHg del basal 1
• Infarto ventricular derecho sospechado 1
• Uso reciente de inhibidores de fosfodiesterasa-5:
  • Dentro de 12 horas de avanafil 1
  • Dentro de 24 horas de sildenafil o vardenafil 1
  • Dentro de 48 horas de tadalafil 1
• Bradicardia extrema (<50 lpm) 1
• Taquicardia (>100 lpm) en ausencia de insuficiencia cardíaca 1

Desarrollo de Tolerancia

Consideraciones sobre taquifilaxia:

• La tolerancia puede ocurrir después de aproximadamente 24 horas de terapia continua 1
• Para infusiones que se prolongan más de 24 horas, pueden requerirse aumentos periódicos en la tasa de infusión para mantener eficacia 1
• Considerar regímenes de dosificación intermitente para prevenir tolerancia en terapia prolongada 1

Trampa Clínica Común

Precaución especial en infarto inferior: Los pacientes con infarto de miocardio inferior pueden tener compromiso ventricular derecho asociado, donde los nitratos pueden causar hipotensión profunda debido a la dependencia de precarga del ventrículo derecho 1. Siempre evaluar signos de infarto de VD (elevación de ST en V4R, hipotensión con campos pulmonares limpios) antes de administrar nitratos.

Alternativas si Nitroglicerina IV está Contraindicada

Opciones analgésicas:

• Morfina IV 2-4 mg, repetir cada 5-15 minutos según necesidad (dosis hasta 10 mg pueden considerarse) 1
• Fentanilo IV 25-50 μg, repetir según necesidad (dosis hasta 100 μg pueden considerarse) 1
• Advertencia: Los opioides pueden retrasar los efectos de la terapia oral con inhibidores P2Y12 1