Tratamiento Inmediato de Crisis Convulsivas
Administre lorazepam 4 mg IV a 2 mg/min como tratamiento de primera línea para cualquier paciente con convulsiones activas, seguido de un agente anticonvulsivante de segunda línea si las convulsiones persisten después de 5-10 minutos. 1, 2
Tratamiento de Primera Línea: Benzodiazepinas (0-5 minutos)
Las benzodiazepinas son el tratamiento de primera línea establecido (Nivel A) para crisis convulsivas generalizadas. 3, 1, 4
Opciones de Benzodiazepinas:
Lorazepam IV 4 mg a 2 mg/min es el agente preferido con 65% de eficacia en terminar el estado epiléptico, superior al diazepam (59.1% vs 42.6%) y con mayor duración de acción que otras benzodiazepinas 1, 5, 6
Midazolam IM 0.2 mg/kg (máximo 6 mg) cuando el acceso IV no está disponible, con eficacia superior al lorazepam IV en pacientes sin acceso venoso establecido 1, 2, 4
Midazolam intranasal o bucal son alternativas efectivas en el ámbito prehospitalario 2, 7
Diazepam IV 5-10 mg puede repetirse en intervalos de 10-15 minutos hasta un máximo de 30 mg, aunque es menos efectivo que lorazepam 8, 9, 5
Acciones Críticas Simultáneas:
Tenga equipo de vía aérea inmediatamente disponible antes de administrar cualquier benzodiazepina, ya que puede ocurrir depresión respiratoria 1, 2, 10
Verifique glucosa capilar inmediatamente y corrija hipoglucemia, una causa rápidamente reversible 1
Busque y trate causas reversibles: hiponatremia, hipoxia, toxicidad por drogas, infección del SNC, accidente cerebrovascular, hemorragia intracerebral y síndromes de abstinencia 1, 2
Tratamiento de Segunda Línea (5-20 minutos)
Si las convulsiones continúan después de dosis adecuadas de benzodiazepinas, administre inmediatamente uno de los siguientes agentes de segunda línea: 3, 1
Opciones Recomendadas (en orden de preferencia basado en perfil de seguridad):
1. Valproato 20-30 mg/kg IV en 5-20 minutos:
- 88% de eficacia con 0% de riesgo de hipotensión, perfil de seguridad superior 1, 2
- No requiere monitoreo cardíaco continuo 1
- Contraindicado en mujeres en edad fértil por riesgo teratogénico significativo 1
2. Levetiracetam 30 mg/kg IV (máximo 2500-3000 mg) en 5 minutos:
- 68-73% de eficacia con efectos cardiovasculares mínimos 1, 2
- No requiere monitoreo cardíaco 1
- Particularmente adecuado para pacientes ancianos con historia de accidente cerebrovascular 11
3. Fosphenytoin 20 mg PE/kg IV a velocidad máxima de 150 PE/min:
- 84% de eficacia pero 12% de riesgo de hipotensión 1, 2
- Requiere monitoreo continuo de ECG y presión arterial debido a riesgos cardiovasculares 1, 10
- Preferido sobre phenytoin por tolerabilidad, pero phenytoin es alternativa aceptable 4
4. Phenobarbital 20 mg/kg IV en 10 minutos:
- 58.2% de eficacia como agente de segunda línea inicial 1, 5
- Mayor riesgo de depresión respiratoria e hipotensión 1
Trampa Crítica a Evitar:
- Nunca use bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronium), ya que solo enmascaran las manifestaciones motoras mientras permiten actividad eléctrica continua y daño cerebral 1, 11
Estado Epiléptico Refractario (20+ minutos)
El estado epiléptico refractario se define como convulsiones que continúan a pesar de benzodiazepinas y un agente de segunda línea. 1
Inicie Monitoreo EEG Continuo en Esta Etapa 1
Agentes Anestésicos (en orden de preferencia):
1. Infusión de Midazolam (agente de primera elección):
- Dosis de carga: 0.15-0.20 mg/kg IV 1, 2
- Infusión continua: comenzar a 1 mg/kg/min, titular hasta máximo 5 mg/kg/min 1
- 80% de tasa de éxito general con 30% de riesgo de hipotensión 1
- Cargue con phenytoin/fosphenytoin, valproato, levetiracetam o phenobarbital durante la infusión de midazolam para asegurar niveles adecuados antes de reducir midazolam 1
2. Propofol:
- Bolo de 2 mg/kg, luego infusión de 3-7 mg/kg/hora 1, 2
- Requiere ventilación mecánica pero tiempo de ventilación más corto que barbitúricos (4 días vs 14 días) 1
- 73% de eficacia con 42% de riesgo de hipotensión 1
- Monitoreo continuo de presión arterial esencial 1
3. Pentobarbital:
- Bolo de 13 mg/kg, luego infusión de 2-3 mg/kg/hora 1, 2
- 92% de eficacia (la más alta) pero 77% de riesgo de hipotensión requiriendo vasopresores 1
- Ventilación mecánica prolongada (media 14 días) 1
Requerimientos Críticos de Monitoreo
Monitoreo continuo de signos vitales, particularmente estado respiratorio y presión arterial 1, 2
Prepárese para ventilación mecánica antes de iniciar cualquier agente anestésico 1, 2
Monitoreo EEG continuo es necesario para casos refractarios para guiar titulación y detectar actividad convulsiva no convulsiva 1, 2
Mantenga monitoreo EEG durante todo el proceso de reducción gradual y por al menos 24-48 horas después de la discontinuación, ya que las convulsiones recurrentes ocurren en más del 50% de los pacientes 1
Consideraciones Especiales
La segunda terapia es menos efectiva que la primera, mientras que la tercera terapia es sustancialmente menos efectiva en adultos (Nivel A) 4
No retrase la administración de anticonvulsivantes por neuroimagen en estado epiléptico activo; la TC puede realizarse después de lograr control de las convulsiones 1
Si el paciente no está completamente despierto después del control de convulsiones, obtenga EEG urgente ya que el estado epiléptico no convulsivo ocurre en >50% de los casos 1
Tenga vasopresores inmediatamente disponibles (norepinefrina o phenylephrine) ya que la hipotensión es casi universal con agentes anestésicos 1