Terapia de Mantenimiento para Estado Epiléptico
Dosis de Mantenimiento Después de Controlar el Estado Epiléptico
Para pacientes que han sido tratados exitosamente por estado epiléptico, la terapia de mantenimiento debe iniciarse durante la infusión de agentes anestésicos para asegurar niveles adecuados de anticonvulsivantes de acción prolongada antes de retirar la sedación. 1
Levetiracetam - Dosis de Mantenimiento
Levetiracetam es el agente preferido para mantenimiento con las siguientes dosis:
- Estado epiléptico convulsivo: 30 mg/kg IV cada 12 horas O aumentar la dosis profiláctica en 10 mg/kg (a 20 mg/kg) IV cada 12 horas (máximo 1,500 mg por dosis) 1
- Estado epiléptico no convulsivo: 15 mg/kg IV cada 12 horas (máximo 1,500 mg por dosis) 1
Para transición a terapia oral, la dosis de mantenimiento estándar en adultos es 1,000-3,000 mg/día dividida en dos dosis (500-1,500 mg BID), con dosis inicial de 1,000 mg/día que puede incrementarse en 1,000 mg/día cada 2 semanas hasta máximo 3,000 mg/día 2
Ajustes por Función Renal
Los ajustes de dosis son críticos en pacientes con insuficiencia renal: 1
| Depuración de Creatinina | Dosis | Frecuencia |
|---|---|---|
| >80 mL/min (Normal) | 500-1,500 mg | Cada 12 horas |
| 50-80 mL/min (Leve) | 500-1,000 mg | Cada 12 horas |
| 30-50 mL/min (Moderada) | 250-750 mg | Cada 12 horas |
| <30 mL/min (Severa) | 250-500 mg | Cada 12 horas |
| Diálisis | 500-1,000 mg | Cada 24 horas* |
*Con dosis suplementaria de 250-500 mg después de diálisis 1
Valproato - Alternativa de Mantenimiento
Valproato es una alternativa excelente con eficacia del 88% y 0% de riesgo de hipotensión, superior al perfil de seguridad de fenitoína: 1, 3
- Dosis de carga: 20-30 mg/kg IV en 5-20 minutos 1, 3
- Mantenimiento oral: Iniciar con 15 mg/kg/día, incrementando en intervalos de una semana en 5-10 mg/kg/día hasta control de crisis o máximo 60 mg/kg/día 4
- Rango terapéutico: 50-100 μg/mL 4
Precaución crítica: Evitar valproato en mujeres en edad fértil debido a riesgo significativamente aumentado de malformaciones fetales y retraso del neurodesarrollo 1
Fenitoína/Fosfenitoína - Opción Tradicional
Si se utiliza fenitoína, requiere monitoreo cardiovascular continuo debido a riesgo de hipotensión del 12%: 1, 5
- Dosis de carga IV: 20 mg/kg a velocidad máxima de 50 mg/min 1, 5
- Dosis de carga oral: 18 mg/kg dividida en incrementos máximos de 400 mg cada 2 horas 5
- Mantenimiento: Ajustar según niveles séricos
Monitoreo obligatorio: ECG continuo y presión arterial durante administración IV; suspender si ocurre ensanchamiento del QRS >50% o hipotensión 5
Fenobarbital - Agente de Segunda Línea
- Dosis: 20 mg/kg IV en 10 minutos (máximo 1,000 mg) 1
- Eficacia: 58.2% como agente inicial de segunda línea 1
- Riesgo principal: Mayor depresión respiratoria e hipotensión por efectos vasodilatadores y cardiodepresores 6
Monitoreo Durante Transición a Mantenimiento
El monitoreo con EEG continuo es esencial durante todo el proceso de reducción de anestésicos y debe continuarse por mínimo 24-48 horas después de la discontinuación completa, ya que las crisis recurrentes ocurren en >50% de pacientes y frecuentemente son solo detectables por EEG sin manifestaciones clínicas. 1
Consideraciones Críticas Durante el Retiro de Anestésicos
- Cargar con fenitoína/fosfenitoína, valproato, levetiracetam o fenobarbital durante la infusión de midazolam para asegurar niveles adecuados antes de reducir 1
- No atribuir alteración del estado mental únicamente a estado postictal o sedación—obtener EEG urgente si el paciente no despierta en el tiempo esperado, ya que estado epiléptico no convulsivo ocurre en >50% de casos 1
- Reducción gradual probablemente no es necesaria con pentobarbital o tiopental, pero sí con midazolam o propofol 7
Trampas Comunes a Evitar
- Nunca usar bloqueadores neuromusculares solos (como rocuronio), ya que solo enmascaran manifestaciones motoras mientras continúa la actividad eléctrica epiléptica y daño cerebral 1
- No saltar a agentes de tercera línea (pentobarbital) hasta que se hayan probado benzodiazepinas y un agente de segunda línea 1
- Fenitoína es incompatible con soluciones que contienen glucosa y requiere filtro y bomba de infusión para administración IV 5
- Extravasación de fenitoína IV puede causar daño tisular severo (síndrome del guante púrpura) 5