Contraindicación de Nitroglicerina en Bradicardia y Síndrome Coronario Agudo
La nitroglicerina está contraindicada en pacientes con síndrome coronario agudo y bradicardia marcada (<50 lpm) porque puede precipitar hipotensión severa y empeorar la isquemia miocárdica mediante la reducción crítica de la precarga sin compensación taquicárdica adecuada. 1
Mecanismo Fisiopatológico de la Contraindicación
La bradicardia en el contexto de síndrome coronario agudo crea una situación hemodinámica precaria donde la nitroglicerina puede causar colapso cardiovascular:
La nitroglicerina reduce la precarga ventricular izquierda mediante vasodilatación venosa, disminuyendo la presión de llenado del ventrículo izquierdo 1
En bradicardia marcada (<50 lpm), el gasto cardíaco ya está comprometido por la frecuencia cardíaca baja, y depende críticamente del volumen de eyección para mantener la perfusión 1
La reducción adicional de precarga por nitroglicerina en un paciente bradicárdico puede causar hipotensión severa que no puede compensarse con aumento de frecuencia cardíaca 1, 2
La hipotensión resultante empeora la isquemia miocárdica al reducir la presión de perfusión coronaria, creando un círculo vicioso 1, 3
Evidencia de Guías Clínicas
Las guías de la American Heart Association establecen contraindicaciones absolutas específicas:
**Nitroglicerina está contraindicada en bradicardia extrema (<50 lpm)** o taquicardia (>100 lpm en ausencia de insuficiencia cardíaca) 1
También está contraindicada cuando la presión arterial sistólica es <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del valor basal 1
Debe evitarse en presencia de bradicardia o taquicardia marcada, especialmente si hay hipotensión relativa 1
Respuesta Paradójica: Bradicardia Inducida por Nitroglicerina
La nitroglicerina puede causar una respuesta paradójica de bradicardia con hipotensión:
Se han documentado casos de hipotensión severa, bradicardia y hasta asistolia después de la administración de nitroglicerina sublingual o intravenosa 4, 2
Esta respuesta puede ocurrir en pacientes con o sin infarto miocárdico y es impredecible, especialmente sin evidencia de infarto ventricular derecho o inferior 4
El mecanismo involucra la reducción simultánea de la presión de llenado ventricular izquierdo sin aumento compensatorio inicial de la frecuencia cardíaca 2
La hipotensión inducida por nitroglicerina puede acompañarse de bradicardia paradójica y aumento de la angina de pecho 3
Situaciones de Alto Riesgo
Existen contextos específicos donde la combinación de bradicardia y nitroglicerina es particularmente peligrosa:
En infarto ventricular derecho, la nitroglicerina está absolutamente contraindicada debido a la dependencia crítica de precarga adecuada para mantener el llenado ventricular izquierdo 1, 5
La bradicardia en infarto inferior sugiere posible compromiso ventricular derecho, aumentando el riesgo de hipotensión catastrófica con nitroglicerina 5
Pacientes con depleción de volumen o hipotensión preexistente tienen mayor riesgo de colapso hemodinámico 3
Alternativas Terapéuticas Seguras
Cuando la nitroglicerina está contraindicada por bradicardia en síndrome coronario agudo:
La morfina intravenosa es el analgésico preferido para dolor torácico que no responde a nitratos o cuando estos están contraindicados 1
Los betabloqueadores son tratamiento de primera línea para reducir la frecuencia cardíaca y la demanda miocárdica de oxígeno sin comprometer la precarga en pacientes con taquicardia 5
La terapia de reperfusión urgente (angioplastia o fibrinólisis) proporciona el alivio más efectivo al abordar la isquemia subyacente 5
Si la bradicardia es sintomática, debe tratarse primero con atropina o marcapasos antes de considerar vasodilatadores 1
Monitoreo Crítico Requerido
Si se considera nitroglicerina a pesar de bradicardia limítrofe:
Es necesaria observación cuidadosa y frecuente de signos vitales durante varios minutos después de la dosis inicial 1
Debe insertarse una línea intravenosa antes de administrar nitroglicerina si la presión sistólica es <90 mmHg 1
El monitoreo hemodinámico invasivo puede ser preferible si se requieren dosis altas de agentes vasodilatadores o hay inestabilidad de la presión arterial 1
La hipotensión sistémica inadvertida con empeoramiento resultante de la isquemia miocárdica es la complicación potencial más grave de la terapia con nitroglicerina 1, 3