MMF Karaciğer Yetmezliğinde Kullanımı
MMF, karaciğer yetmezliği olan hastalarda doz ayarlaması gerektirmez, ancak dikkatli izlem şarttır çünkü aktif metaboliti olan mikofenolat asit karaciğerde hidrolize edilir ve bu hastalar yan etkilere daha duyarlı olabilir. 1
Farmakolojik Temeller
MMF, sistemik dolaşıma ulaştığında hızla mikofenolat aside (MPA) hidrolize edilir - bu aktif metabolittir 2. Karaciğer bu hidrolizasyonda kritik rol oynar, ancak:
- FDA etiketine göre, şiddetli hepatik parankimal hastalığı olan renal transplant hastalarında doz ayarlaması önerilmemektedir 1
- Ancak, diğer etiyolojilere sahip hepatik hastalıklarda doz ayarlamasının gerekli olup olmadığı bilinmemektedir 1
- Kardiyak transplant hastaları için şiddetli hepatik parankimal hastalık verisi mevcut değildir 1
Klinik Kullanım Kılavuzu
Doz Önerileri
Hepatik transplant hastalarında standart doz 1.5 g iki kez günde (toplam 3 g/gün) oral yolladır 1. Bu, karaciğer yetmezliği olan hastalarda bile geçerlidir, ancak:
- Renal transplant hastalarında 1 g iki kez günde (toplam 2 g/gün) önerilir 1
- Şiddetli kronik renal yetmezlik varsa (GFR < 25 mL/dk/1.73 m²), 1 g'dan fazla dozlar kaçınılmalıdır 1
Kritik İzlem Gereksinimleri
Nötropeni gelişirse (ANC < 1.3 x 10³/µL), MMF kesilmeli veya doz azaltılmalıdır 1. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda:
- Haftalık tam kan sayımı başlangıçta yapılmalıdır 3
- Gastrointestinal toksisite (diyare, bulantı, kusma) hastaların %3-34'ünde görülür 3
- Hematolojik etkiler (anemi, lökopeni, trombositopeni) yakın takip gerektirir 3
Otoimmün Hepatitte Özel Durum
MMF, otoimmün hepatitte (OİH) azatioprin intoleransı veya tedavi başarısızlığında ikinci basamak tedavi olarak kullanılır 4. AASLD 2019 kılavuzlarına göre:
- Azatioprin intoleransında %82 yanıt oranı 4
- Tedavi başarısızlığında %32 yanıt oranı 4
- Genel yanıt oranı %58'dir (309 hasta içeren meta-analizde) 4
AASLD, MMF'yi takrolimus yerine ilk ikinci basamak ajan olarak önermektedir, çünkü kullanım kolaylığı ve yan etki profili daha iyidir 4 (koşullu öneri, çok düşük kesinlik).
Prognostik Faktörler
Olumlu yanıt prediktörleri şunlardır 4:
- İleri yaş
- Düşük IgG seviyeleri
- Düşük INR değerleri
Sirozlu hastalarda biyokimyasal remisyon oranı (%47) sirozsuslara göre (%94) belirgin şekilde düşüktür 5 (P = 0.07).
Karaciğer Transplant Hastalarında Kullanım
MMF, karaciğer transplant alıcılarında kalsinörin inhibitörü (CNI) toksisitesini azaltmak için güvenle kullanılabilir 6, 7. Önemli bulgular:
- Renal fonksiyon, MMF eklenmesinden sonra anlamlı şekilde iyileşir (ortalama GFR 58.1'den 71.4 mL/dk'ya yükselir) 7
- Hastaların %26.4'ü en az bir yan etki gösterir 7
- Tedavi kesme oranı %13.8'dir 7
Yan Etki Profili
En sık yan etkiler 7:
- Sindirim sistemi bozuklukları (%45)
- Kaşıntı ± döküntü ± mukozit (%12.7)
- Miyelosüpresyon (%16.4)
Önemli Uyarılar ve Tuzaklar
Mitokondriyal Toksisite Riski
Nadir ama ciddi bir komplikasyon: MMF, mitokondriyal strese neden olabilir ve açıklanamayan, persistan karaciğer fonksiyon testi (LFT) yüksekliklerine yol açabilir 8. Bu durum:
- Elektron mikroskopisi ile doğrulanabilir 8
- Primer ve sekonder mitokondriyal hastalıklara benzer değişiklikler gösterir 8
- MMF kesilmesi veya doz azaltılması ile düzelir 8
Teratojenite
MMF, FDA Kategori D'dir - ciddi kranial, fasiyal ve kardiyak anomalilere neden olabilir 3. Doğurganlık çağındaki kadınlarda dikkatli kullanılmalıdır.
Enfeksiyon Riski
İmmünosüpresyon nedeniyle fırsatçı enfeksiyon riski artar 3. Karaciğer yetmezliği olan hastalarda bu risk daha da önemlidir.
Pratik Uygulama Algoritması
Başlangıç değerlendirmesi:
Doz seçimi:
İzlem protokolü:
Yan etki yönetimi: