What are the first steps in defining and managing persistent angina in a patient?

Manejo del Dolor Anginoso Persistente

Definición de Angina Persistente

La angina se considera "persistente" cuando los síntomas continúan o empeoran a pesar del tratamiento médico inicial, específicamente cuando hay aumento en la frecuencia, severidad o duración del dolor, o cuando el paciente reduce su actividad física para evitar precipitar los síntomas. 1

Las guías del ACC/AHA definen angina persistente mediante criterios específicos:

• Angina que dura >20 minutos en reposo 1
• Angina de nueva aparición (Clase III de la CCS) en las últimas 2 semanas 1
• Angina progresiva: previamente diagnosticada pero ahora más frecuente, de mayor duración, o con umbral más bajo (incremento ≥1 clase CCS en 2 meses hasta alcanzar al menos Clase III) 1
• Angina que persiste a las 6 semanas post-infarto a pesar de tratamiento óptimo 2

Líneas de Manejo Farmacológico

Primera Línea: Terapia Inicial Obligatoria

Todo paciente con angina persistente debe recibir inmediatamente aspirina 75-100 mg diarios, nitroglicerina sublingual para alivio agudo, y betabloqueadores como terapia antiisquémica de primera línea. 3, 4

Medicamentos con Beneficio Pronóstico (Obligatorios):

• Aspirina 75-100 mg diarios (reduce mortalidad cardiovascular) 3, 4
• Estatinas (objetivo LDL-C <70 mg/dL) 4
• Betabloqueadores (especialmente si hay infarto previo, disfunción ventricular o arritmias) 3, 4
• IECA (si hay hipertensión, insuficiencia cardíaca, disfunción VI, IM previo con disfunción VI, o diabetes) 3

Medicamentos para Control de Síntomas:

• Nitroglicerina sublingual (0.3-0.6 mg cada 5 minutos, máximo 3 dosis en 15 minutos) para alivio inmediato 5
• Betabloqueadores como primera línea antiisquémica:
  • Bisoprolol 10 mg una vez al día 3
  • Metoprolol 200 mg una vez al día 3
  • Atenolol 100 mg diarios 3

Segunda Línea: Si Persisten Síntomas con Betabloqueadores

Si la angina persiste a pesar de betabloqueadores optimizados, agregar nitratos de acción prolongada o bloqueadores de canales de calcio. 3

Opciones de Segunda Línea:

• Nitratos de acción prolongada (isosorbida mononitrato): efecto sinérgico con betabloqueadores al bloquear taquicardia refleja 3
• Bloqueadores de canales de calcio:
  • Amlodipino o diltiazem si hay contraindicación o intolerancia a betabloqueadores 3
  • EVITAR nifedipino de acción corta sin betabloqueador (asociado con eventos adversos) 3

Tercera Línea: Agentes Alternativos

Para pacientes con contraindicaciones o respuesta inadecuada a terapia de primera línea, considerar agentes de segunda elección: ivabradina, nicorandil, ranolazina o trimetazidina. 3

Importante: No existen comparaciones directas que demuestren superioridad de agentes de primera elección sobre los de segunda elección 3

Algoritmo Clínico de Manejo

Paso 1: Evaluación de Persistencia (cada 4-6 meses el primer año)

Preguntas clave en cada visita 1:

1. ¿Ha disminuido el nivel de actividad física desde la última visita?
2. ¿Han aumentado los síntomas anginosos en frecuencia o severidad?
3. ¿Cómo tolera el paciente la terapia actual?
4. ¿Ha desarrollado nuevas comorbilidades que empeoren la angina?

Paso 2: Optimización Farmacológica Escalonada

Nivel 1 (Todos los pacientes):

• Aspirina 75-100 mg + Estatina + Betabloqueador + Nitroglicerina SL PRN 3, 4

Nivel 2 (Si persiste angina):

• Agregar nitrato de acción prolongada O bloqueador de canales de calcio 3

Nivel 3 (Si aún persiste):

• Considerar ivabradina, ranolazina, nicorandil o trimetazidina 3

Paso 3: Estratificación de Riesgo

Realizar pruebas de estrés si hay cambio clínico significativo 1:

• ECG de ejercicio si puede ejercitarse y tiene ECG basal normal 1
• Imagen de estrés (perfusión o ecocardiografía) si no puede ejercitarse o tiene anormalidades basales del ECG 1

Paso 4: Consideración de Revascularización

Indicaciones para angiografía coronaria 1:

• Angina recurrente en reposo o con actividad mínima a pesar de terapia médica intensiva 1
• Limitación marcada de actividad ordinaria (Clase III CCS) a pesar de terapia médica máxima 1
• Hallazgos de alto riesgo en pruebas no invasivas 1
• Disfunción sistólica VI (FE <40%) 1
• Inestabilidad hemodinámica 1

Errores Comunes a Evitar

1. No optimizar dosis de betabloqueadores antes de agregar otros agentes 3
2. Usar nifedipino de acción corta sin betabloqueador (aumenta eventos adversos) 3
3. No prescribir aspirina y estatinas (pierden beneficio pronóstico) 3, 4
4. Subutilizar medicamentos antiisquémicos no-betabloqueadores: solo 23-31% de pacientes con angina persistente reciben estos agentes 2
5. No considerar angina microvascular: hasta 40% de pacientes pueden tener disfunción microvascular coronaria en lugar de enfermedad epicárdica obstructiva 3

Consideraciones Especiales

• Hasta 33% de pacientes post-ICP tienen angina persistente al año a pesar de revascularización exitosa 2
• La combinación de medicamentos debe tener efectos aditivos o sinérgicos: nitratos + betabloqueadores proporcionan sinergia antiisquémica 3
• Contraindicaciones absolutas para betabloqueadores: bradicardia severa, bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos, insuficiencia cardíaca descompensada, enfermedad broncoespástica severa 3