Nitroglicerina en Síndrome Coronario Agudo con Taquicardia: Uso con Betabloqueadores
Recomendación Principal
La nitroglicerina puede administrarse de manera segura en pacientes con síndrome coronario agudo y taquicardia cuando se combina con betabloqueadores, siempre que no existan contraindicaciones absolutas como hipotensión, obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo, o infarto ventricular derecho. 1
Fundamento Fisiopatológico
La taquicardia refleja como contraindicación relativa para nitroglicerina se basa en que los nitratos pueden causar taquicardia refleja que aumenta el consumo de oxígeno miocárdico. 1 Sin embargo, este efecto adverso puede ser contrarrestado efectivamente mediante la administración concurrente de betabloqueadores. 1
- Los nitratos causan vasodilatación que reduce la precarga y modestamente la poscarga, disminuyendo la tensión de la pared ventricular. 1
- La taquicardia refleja y el aumento de contractilidad pueden contrarrestar parcialmente la reducción en el consumo de oxígeno miocárdico, a menos que se administre un betabloqueador de forma concurrente. 1
- Los betabloqueadores previenen la respuesta simpática refleja, permitiendo que los efectos beneficiosos de la nitroglicerina predominen. 1
Indicaciones Específicas para Nitroglicerina en SCA
La nitroglicerina intravenosa está indicada en pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST en las siguientes situaciones: 1
- Insuficiencia cardíaca aguda
- Hipertensión arterial
- Síntomas isquémicos que no se alivian con nitroglicerina sublingual y administración de betabloqueador
Contraindicaciones Absolutas (Independientemente del Uso de Betabloqueadores)
Nunca administrar nitroglicerina en las siguientes circunstancias: 1, 2
- Hipotensión (presión arterial sistólica <90 mmHg o ≥30 mmHg por debajo del valor basal) 1, 2
- Uso de inhibidores de fosfodiesterasa dentro de las 24 horas (sildenafil, vardenafil) o 48 horas (tadalafil) 1, 2
- Sospecha de infarto ventricular derecho 1, 2
- Obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo 1
Contraindicaciones Relativas que Requieren Precaución
La taquicardia extrema (>100 lpm) sin insuficiencia cardíaca es una contraindicación relativa según las guías de la American Heart Association. 3 Sin embargo, esta contraindicación puede ser manejada mediante:
- Administración de betabloqueador oral dentro de las primeras 24 horas en pacientes sin signos de insuficiencia cardíaca, estado de bajo gasto, riesgo aumentado de choque cardiogénico, o contraindicaciones para betabloqueo. 1
- Monitoreo hemodinámico estrecho durante la administración de nitroglicerina 4
Protocolo de Administración Segura
Cuando se decide usar nitroglicerina en pacientes con taquicardia y SCA: 1
Iniciar betabloqueador oral primero (a menos que existan contraindicaciones como bloqueo AV de segundo o tercer grado, asma activa, o enfermedad reactiva de las vías respiratorias) 1
Administrar nitroglicerina intravenosa (preferida sobre formulaciones tópicas) con monitoreo continuo de presión arterial 1
Monitorear frecuencia cardíaca y presión arterial cada 5-10 minutos durante la titulación inicial 4
Titular la dosis de nitroglicerina para alivio de síntomas mientras se mantiene presión arterial sistólica >90 mmHg 1
Evidencia sobre Riesgo de Hipotensión con Taquicardia
Un estudio retrospectivo de 10,308 pacientes que recibieron nitroglicerina prehospitalaria encontró que: 5
- La hipotensión post-nitroglicerina fue infrecuente (3.1% en general)
- Pacientes con taquicardia tuvieron mayor riesgo relativo de hipotensión (OR ajustado: 1.60; IC 95%: 1.23-2.08) comparado con pacientes sin taquicardia 5
- El riesgo absoluto permaneció bajo (3.9% en taquicárdicos vs 2.9% en no taquicárdicos) 5
- La presión arterial pre-nitroglicerina fue el predictor más fuerte de hipotensión post-nitroglicerina 5
Consideraciones Prácticas Importantes
- Los betabloqueadores deben continuarse en pacientes con función ventricular izquierda normal después del SCA. 1
- La nitroglicerina intravenosa es preferible a las formulaciones tópicas u orales en el contexto agudo por su titulabilidad y reversibilidad rápida. 1
- Los pacientes que requieren nitroglicerina intravenosa por >24 horas pueden desarrollar tolerancia y requerir aumentos periódicos de la dosis. 1
- En la práctica actual, la mayoría de pacientes que requieren nitroglicerina intravenosa continua son llevados a angiografía coronaria y revascularización de forma temprana. 1
Situaciones Especiales
En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y taquicardia: 1
- La nitroglicerina puede administrarse incluso sin betabloqueador previo, ya que la taquicardia puede ser secundaria a la insuficiencia cardíaca
- Los betabloqueadores están contraindicados en insuficiencia cardíaca aguda descompensada con disfunción sistólica severa, hipotensión o estado de bajo gasto 1
En pacientes con obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo (como en síndrome de Takotsubo): 1
- La nitroglicerina está contraindicada ya que puede empeorar el gradiente de presión
- Los betabloqueadores pueden mejorar la obstrucción pero deben usarse con precaución 1