Medidas Antiamonio y Cómo Funciona
Tratamiento Primario de la Hiperamonemia
La lactulosa es el tratamiento de primera línea para la hiperamonemia en enfermedad hepática, administrando 30-45 mL cada 1-2 horas hasta lograr al menos 2 evacuaciones diarias, seguido de dosis de mantenimiento para mantener 2-3 evacuaciones blandas al día. 1, 2
Mecanismo de Acción de la Lactulosa
La lactulosa funciona mediante múltiples mecanismos para reducir el amonio:
- Acidificación intestinal: Produce ácidos acético y láctico mediante degradación bacteriana, reduciendo el pH intestinal 1
- Conversión de amonio: Convierte el amonio (NH₃) a amonio (NH₄⁺), haciéndolo menos absorbible 1
- Efecto laxante osmótico: Elimina el amonio del intestino mediante evacuaciones frecuentes 1
- Modificación de flora intestinal: Aumenta el recuento de lactobacilos que no producen amonio 1
Dosificación Específica por Severidad
Para encefalopatía hepática leve a moderada:
- Lactulosa 30-45 mL (20-30 g) cada 1-2 horas vía oral hasta lograr 2 evacuaciones diarias 1
- Ajustar dosis para mantener 2-3 evacuaciones blandas diarias 1
- Lactitol equivalente: 67-100 g diarios 1
Para encefalopatía hepática severa (Grado 3-4 de West-Haven):
- Si el paciente no puede tomar medicamentos orales o por sonda nasogástrica: enema con 300 mL de lactulosa + 700 mL de agua, 3-4 veces al día 1
- Retener el enema en el intestino por al menos 30 minutos 1
Terapias Adicionales para Reducir Amonio
Rifaximina
La rifaximina debe combinarse con lactulosa para mejores resultados, especialmente en prevención de recurrencias, con dosis de 400 mg tres veces al día o 550 mg dos veces al día. 1, 3, 4
- Mantiene concentraciones altas en el intestino sin absorción sistémica 1
- Inhibe la síntesis de ARN bacteriano, reduciendo bacterias productoras de amonio 1
- Reduce el riesgo de episodios recurrentes de encefalopatía hepática en 58% durante 6 meses 4
- Reduce hospitalizaciones relacionadas con encefalopatía hepática en 50% 4
L-Ornitina-L-Aspartato (LOLA)
LOLA intravenosa 30 g/día puede usarse como terapia adicional a la lactulosa para reducir más efectivamente las concentraciones de amonio plasmático. 1, 3, 5
- Estimula el ciclo de la urea y la síntesis de glutamina, vías metabólicas clave en la detoxificación del amonio 5
- En combinación con lactulosa, reduce el grado de encefalopatía hepática en 1-4 días (OR 2.06-3.04) 1
- Acorta la duración hasta la recuperación de síntomas (1.92 vs 2.50 días, P=0.002) comparado con lactulosa sola 1
Aminoácidos de Cadena Ramificada (BCAA)
- BCAA orales 0.25 g/kg/día pueden ser beneficiosos como opción farmacológica auxiliar 1, 3
- Inhiben la proteólisis y disminuyen el flujo de materiales tóxicos a través de la barrera hematoencefálica 1
- Juegan un papel importante en el metabolismo muscular, produciendo glutamina útil para detoxificar amonio 1
Albúmina Intravenosa
- Albúmina 1.5 g/kg/día hasta mejoría clínica o por 10 días máximo puede mejorar la tasa de recuperación 1, 3
- En combinación con lactulosa, mostró mejor tasa de recuperación en 10 días (75% vs 53.3%, P=0.03) 1
Medición de Amonio: Cuándo y Cómo
Valor Diagnóstico
Un nivel normal de amonio tiene alto valor predictivo negativo y debe impulsar la investigación inmediata de causas alternativas de encefalopatía, como hemorragia intracraneal, encefalopatía séptica, hiponatremia, encefalopatía de Wernicke, y efectos de medicamentos. 1, 6, 7
- El amonio siempre está elevado en casos de encefalopatía hepática, estableciéndolo como un marcador necesario pero no suficiente 6
- Si el amonio es normal en un paciente cirrótico con estado mental alterado, esto efectivamente descarta encefalopatía hepática 1, 6
Limitaciones del Monitoreo de Amonio
Los niveles de amonio NO deben usarse para monitorear la terapia, ya que la reducción de amonio se asocia inconsistentemente con la respuesta clínica al tratamiento. 1, 6
- El amonio puede permanecer elevado después de la resolución clínica de la encefalopatía hepática 1
- Los niveles venosos de amonio no son proporcionales al grado de encefalopatía hepática y no están asociados con su pronóstico 1
- La respuesta a la terapia debe evaluarse basándose en la mejoría del estado mental, no únicamente en los niveles de amonio 3, 6
Técnica Correcta de Recolección
Para evitar resultados falsamente elevados, es crítico seguir la técnica apropiada de recolección:
- Recolectar de pacientes en ayunas cuando sea posible 6, 7
- Evitar estasis venosa (sin torniquete ni apretar el puño) 6, 7
- Usar tubos con EDTA o heparina de litio 6
- Colocar inmediatamente en hielo 6, 7
- Procesar dentro de 15 minutos y analizar inmediatamente 6
- La hemólisis de la muestra eleva falsamente los resultados 6, 7
Identificación y Manejo de Factores Precipitantes
En 80-90% de los pacientes con encefalopatía hepática se puede identificar un factor precipitante, y en muchos casos la encefalopatía puede mejorar simplemente eliminando este factor. 1
Factores Precipitantes Principales y su Manejo:
- Sangrado gastrointestinal: Endoscopia, hemograma completo → Transfusión, tratamiento endoscópico, fármacos vasoactivos 1
- Infección: Hemograma, proteína C reactiva, radiografía de tórax, urocultivo, hemocultivo, paracentesis diagnóstica → Antibióticos 1
- Estreñimiento: Historia clínica, radiografía abdominal → Enema o laxantes 1
- Deshidratación: Elasticidad de la piel, presión arterial, pulso → Suspender o reducir diuréticos, terapia con líquidos (infusión de albúmina intravenosa) 1
- Disfunción renal: Nitrógeno ureico sérico, creatinina sérica → Suspender o reducir diuréticos, terapia con líquidos 1
- Hiponatremia: Concentración de sodio sérico → Suspender o reducir diuréticos, restricción de líquidos 1
- Benzodiacepinas: Historia clínica → Suspender benzodiacepinas, flumazenil 1
Manejo Nutricional
Mantener ingesta proteica de 1.2-1.5 g/kg/día con ingesta energética de 35-40 kcal/kg/día, distribuida en comidas pequeñas frecuentes (4-6 veces al día incluyendo refrigerio nocturno). 3
- En insuficiencia hepática aguda, el soporte proteico puede diferirse por 24-48 horas hasta que se controle la hiperamonemia, ya que estos pacientes tienen mayor riesgo de edema cerebral 3
- La restricción proteica prolongada NO está recomendada, ya que empeora la desnutrición y el pronóstico 3
Casos Severos o Refractarios
Para encefalopatía hepática severa que no responde a terapia médica, debe considerarse la evaluación para trasplante hepático, ya que la tasa de supervivencia general después de un episodio de encefalopatía hepática manifiesta es solo 42% al año y 23% a los 3 años. 3
Prevención Secundaria
Después del primer episodio de encefalopatía hepática, debe iniciarse prevención secundaria, ya que 50-70% experimentarán recurrencia dentro de 1 año. 3, 6
- Continuar lactulosa como terapia de mantenimiento 3, 6
- Considerar agregar rifaximina para prevención de recurrencias 3, 6
Trampas Comunes a Evitar
- No retrasar el tratamiento esperando resultados de amonio: La encefalopatía hepática es un diagnóstico clínico que requiere terapia empírica inmediata 6
- No asumir que toda hiperamonemia es por enfermedad hepática: Con enzimas hepáticas normales y amonio elevado, investigar causas no hepáticas como shunts portosistémicos congénitos o trastornos del ciclo de la urea 7
- No usar niveles de amonio para ajustar dosis de lactulosa: Ajustar basándose en número de evacuaciones (2-3 blandas al día), no en niveles de amonio 1, 6