Obstrucción del Tracto de Salida del Ventrículo Izquierdo y Nitroglicerina Endovenosa
Sí, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) es una contraindicación absoluta para la nitroglicerina endovenosa, ya que empeora el gradiente de presión y puede precipitar colapso hemodinámico severo. 1, 2
Fundamento Fisiopatológico
La nitroglicerina causa vasodilatación venosa y arterial, reduciendo tanto la precarga como la poscarga del ventrículo izquierdo. 1 En pacientes con OTSVI, esta reducción del volumen ventricular izquierdo empeora paradójicamente la obstrucción dinámica al:
- Disminuir el tamaño de la cavidad ventricular, lo que aumenta la velocidad del flujo sanguíneo a través del tracto de salida ya estrechado 3, 4
- Reducir la poscarga, lo que intensifica la hipercontractilidad y el movimiento anterior sistólico de la válvula mitral 1, 5
- Aumentar el gradiente de presión intraventricular, empeorando la obstrucción mecánica 1
Evidencia de Guías Clínicas
Las guías europeas de 2014 sobre miocardiopatía hipertrófica establecen claramente que los vasodilatadores arteriales y venosos, incluyendo nitratos, deben evitarse si es posible en pacientes con OTSVI en reposo o provocable (Recomendación Clase IIa, Nivel C). 1
El consenso internacional de expertos sobre síndrome de takotsubo de 2018 especifica que la administración de nitroglicerina en presencia de OTSVI empeora el gradiente de presión y por lo tanto debe evitarse en este escenario. 1
Las guías del American College of Cardiology identifican la OTSVI como una contraindicación absoluta para nitroglicerina. 2
Contextos Clínicos Específicos
Miocardiopatía Hipertrófica
- La OTSVI se define convencionalmente como un gradiente de presión Doppler instantáneo pico ≥30 mmHg, con umbral para tratamiento invasivo generalmente ≥50 mmHg 1
- Los nitratos están contraindicados independientemente de la severidad del gradiente 1
Síndrome de Takotsubo
- La OTSVI ocurre en 10-25% de pacientes con takotsubo 6
- En pacientes con hipotensión y OTSVI moderada-severa, los agentes inotrópicos y vasodilatadores empeoran la obstrucción 6, 7
- Se debe realizar ecocardiografía urgente en pacientes con hipotensión para determinar si existe OTSVI 6
Pacientes en Unidades de Cuidados Intensivos
- La OTSVI puede presentarse en pacientes con shock séptico, hipovolemia severa o hipercinesia, incluso sin hipertrofia ventricular izquierda previa 5, 7
- Los factores precipitantes incluyen: precarga disminuida, poscarga disminuida, taquicardia, y tono simpático elevado 5, 7
Evidencia de Investigación
Estudios con Doppler ecocardiográfico demuestran que la nitroglicerina sublingual (1.6 mg) aumenta significativamente la velocidad máxima del flujo en el tracto de salida ventricular izquierdo en pacientes con hipertrofia secundaria, incrementando de 137 a 302 cm/s en promedio. 3
En pacientes hipertensos ancianos con miocardiopatía hipertrófica hipertensiva concéntrica, la nitroglicerina sublingual (0.8 mg) indujo aceleración significativa de las velocidades del TSVI en todos los pacientes estudiados. 4
Algoritmo de Manejo Cuando se Sospecha OTSVI
Antes de administrar nitroglicerina:
- Evaluar factores de riesgo anatómicos: hipertrofia ventricular izquierda, grosor de pared posterior aumentado, miocardiopatía hipertrófica conocida 1, 3
- Evaluar factores de riesgo fisiológicos: hipovolemia, shock séptico, uso de inotrópicos, taquicardia, tono simpático elevado 5, 7
- Realizar ecocardiografía urgente si el paciente presenta hipotensión refractaria que empeora con tratamientos convencionales de shock 6, 5
Si se identifica OTSVI:
- Suspender inmediatamente cualquier infusión de nitroglicerina si ya está en curso 1, 2
- Evitar absolutamente nitratos, inhibidores de fosfodiesterasa tipo 5, y otros vasodilatadores 1, 2
- Suspender inotrópicos (dobutamina) que empeoran la obstrucción 6, 7
- Administrar betabloqueadores para reducir la hipercontractilidad y prolongar el tiempo de llenado diastólico 6, 5
- Administrar líquidos intravenosos para aumentar la precarga y el tamaño de la cavidad ventricular 5, 7
- Aumentar la resistencia vascular con fenilefrina o vasopresina si persiste hipotensión 5
Trampas Comunes a Evitar
- No asumir que la hipotensión en insuficiencia cardíaca aguda requiere automáticamente vasodilatadores; primero descartar OTSVI con ecocardiografía 6, 5
- No usar digoxina en pacientes con OTSVI debido a sus efectos inotrópicos positivos (Recomendación Clase III) 1
- No administrar diuréticos agresivamente en pacientes con OTSVI e hipotensión, ya que la reducción de precarga empeora la obstrucción 5, 7
- Reconocer que la OTSVI puede desarrollarse dinámicamente en pacientes críticos sin hipertrofia previa, especialmente con sepsis, hipovolemia o uso de inotrópicos 5, 7