What is the management approach for IV fluid boluses in a patient with right-sided MI and potential right ventricular dysfunction, and what are the next steps if the patient does not respond to the initial 300 mL fluid challenge?

Manejo de Líquidos Endovenosos en Infarto de Ventrículo Derecho

Estrategia de Reanimación con Volumen

En el infarto de ventrículo derecho, se debe administrar solución salina normal de forma agresiva—comenzando con bolos de 500-2500 mL seguidos de 500 mL/hora—sin limitarse a bolos de 300 cc, ya que el ventrículo derecho isquémico depende críticamente de la precarga elevada para mantener el gasto cardíaco. 1

Volúmenes Iniciales Recomendados

• Administre bolos iniciales de 500-2500 mL de solución salina normal, no se limite a 300 cc 1
• La expansión de volumen debe ser rápida y agresiva en ausencia de sobrecarga intravascular evidente 2
• El objetivo es mantener una presión auricular derecha ≥10 mmHg y >80% de la presión de enclavamiento pulmonar 2
• La presión de llenado ventricular izquierdo óptima (presión de enclavamiento) debe mantenerse entre 14-18 mmHg 2

Monitoreo Hemodinámico Esencial

• La colocación de catéter de arteria pulmonar es generalmente necesaria para optimizar la administración de volumen y es indicación Clase I cuando la hipotensión no responde rápidamente a la administración inicial de líquidos 2
• Inicialmente puede guiarse por variables clínicas (presión arterial sistémica, perfusión periférica, gasto urinario, galope ventricular), pero el monitoreo hemodinámico invasivo es típicamente requerido 2
• Instale línea arterial para monitoreo continuo de presión arterial en todos los pacientes hipotensos 2

Pasos a Seguir Si No Responde a Líquidos

Algoritmo de Manejo Escalonado

Si después de la reanimación adecuada con volumen el paciente no logra mejoría clínica y hemodinámica, el siguiente paso es iniciar dobutamina (no dopamina) como agente inotrópico de primera línea. 2, 1, 3

1. Soporte Inotrópico

• Dobutamina es el agente inotrópico preferido cuando el gasto cardíaco no aumenta después de carga de volumen adecuada 2, 1
• Si la presión arterial sistólica permanece <80 mmHg a pesar de líquidos, inicie dopamina a 5-15 µg/kg/min 3, 4
• Para hipotensión marcada, puede requerirse norepinefrina inicialmente hasta que la presión sistólica alcance al menos 80 mmHg, luego transicione a dopamina 2, 4

2. Soporte Mecánico

• El balón de contrapulsación intraaórtico debe considerarse para pacientes con hipotensión refractaria a pesar de terapia médica óptima, particularmente como puente a intervención definitiva 2, 1
• Indicación Clase I para shock cardiogénico que no se revierte rápidamente con terapia farmacológica como medida estabilizadora para angiografía y revascularización 2

3. Reperfusión Urgente

• La reperfusión temprana con intervención coronaria percutánea primaria o terapia trombolítica es esencial, ya que reduce la mortalidad de >85% a aproximadamente 60% en pacientes con shock 2, 1
• Idealmente, transfiera al paciente al laboratorio de cateterismo poco después de la estabilización inicial 2
• El infarto de ventrículo derecho identifica un subgrupo de alto riesgo con mortalidad intrahospitalaria de 25-31%, haciéndolos candidatos prioritarios para reperfusión 2, 3

Mantener Sincronía Auriculoventricular

• El marcapaso secuencial AV está indicado para bloqueo cardíaco de alto grado sintomático que no responde a atropina, ya que la pérdida de la contracción auricular compromete severamente el llenado del ventrículo derecho 2, 1
• Cardioversión inmediata para taquicardia supraventricular hemodinámicamente significativa 2, 1

Reducción de Poscarga del Ventrículo Derecho

• Si hay disfunción ventricular izquierda concomitante que aumenta la poscarga del ventrículo derecho, considere vasodilatadores arteriales (nitroprusiato de sodio, hidralazina) o inhibidores de la ECA solo después de reanimación adecuada con volumen y estabilización hemodinámica 2, 1
• Estos agentes están contraindicados en la fase hipotensiva aguda 1

Advertencias Críticas y Errores Comunes

Medicamentos Absolutamente Contraindicados

• Evite estrictamente nitratos y diuréticos en el infarto de ventrículo derecho, ya que pueden precipitar hipotensión catastrófica al reducir la precarga 2, 1, 3
• El uso de diuréticos o vasodilatadores puede resultar en hipotensión severa 2

Consideraciones Diagnósticas

• Registre inmediatamente la derivación precordial derecha V4R en el ECG, ya que la elevación del segmento ST ≥1 mm en esta derivación es el hallazgo electrocardiográfico más predictivo, aunque puede resolverse dentro de 10 horas del inicio de los síntomas 2, 3
• La tríada clínica de hipotensión, campos pulmonares claros y presión venosa yugular elevada es característica pero tiene sensibilidad <25% 2, 3
• El signo de Kussmaul (elevación paradójica de la presión venosa yugular con inspiración) es un indicador clínico clave 1, 3

Principios Fisiopatológicos Clave

• El ventrículo derecho isquémico es dependiente de precarga debido a la disfunción sistólica y diastólica aguda 2, 1
• El gradiente de presión entre las aurículas derecha e izquierda se convierte en la fuerza impulsora crítica para la perfusión pulmonar 2, 1
• La mayoría de los pacientes demuestran retorno de la función ventricular derecha normal durante semanas a meses, sugiriendo aturdimiento del ventrículo derecho más que necrosis irreversible 2, 5