Donepezila e Úlcera Perfurada Recente
Donepezila não é formalmente contraindicada em úlcera perfurada recente, mas deve ser evitada ou usada com extrema cautela devido ao risco significativo de sangramento gastrointestinal e piora da condição clínica.
Mecanismo de Risco Gastrointestinal
A donepezila, como inibidor da colinesterase, aumenta a atividade colinérgica que estimula a secreção de ácido gástrico através de sua ação farmacológica primária 1. Este mecanismo coloca pacientes com histórico de doença ulcerosa em risco aumentado de sangramento gastrointestinal ativo ou oculto 1.
Os dados da FDA demonstram que a donepezila 23 mg/dia aumentou a incidência de doença ulcerosa péptica (0,4% vs 0,2%) e sangramento gastrointestinal de qualquer local (1% vs 0,6%) comparado com 10 mg/dia 1.
Evidência Clínica de Complicações
Um caso clínico documentou um paciente de 86 anos em uso de donepezila que desenvolveu úlcera duodenal aguda com melena e síncope, necessitando ressuscitação com hemácias e endoscopia de emergência 2. Este caso demonstra que a donepezila pode ser o agente causativo de sangramento gastrointestinal superior mesmo na ausência de outros fatores de risco 2.
Contexto de Úlcera Perfurada Recente
Pacientes com úlcera perfurada recente apresentam:
- Mortalidade basal elevada: A mortalidade em 30 dias após perfuração de úlcera péptica é de 28,7% 3
- Coagulopatias associadas à sepse: Pacientes com perfuração desenvolvem sepse/choque séptico com anormalidades de coagulação como parte da disfunção orgânica 4, 5
- Risco de ressangramento: Existe 33% de risco de ressangramento em 1-2 anos após sangramento inicial de úlcera péptica 4
Algoritmo de Decisão Clínica
Contraindicações Absolutas para Donepezila:
- Perfuração ativa ou recente (< 4-6 semanas) com sinais de sangramento ativo 1
- Instabilidade hemodinâmica ou necessidade de vasopressores 4, 5
- Anormalidades de coagulação secundárias à sepse 4, 5
- Peritonite não resolvida ou sepse abdominal complicada 4
Se Donepezila For Absolutamente Necessária:
Aguardar cicatrização completa: Esperar no mínimo 6-8 semanas após a perfuração com confirmação endoscópica de cicatrização 4
Erradicar H. pylori: Testar e tratar H. pylori com terapia tripla (IBP + amoxicilina 1000 mg duas vezes ao dia + claritromicina 500 mg duas vezes ao dia por 14 dias) antes de considerar donepezila 6
Gastroproteção obrigatória: Iniciar IBP em dose alta (omeprazol 40 mg ou equivalente uma vez ao dia) antes e durante todo o tratamento com donepezila 6, 7
Monitoramento rigoroso: Observar sinais de sangramento gastrointestinal (melena, hematêmese, anemia, instabilidade hemodinâmica) especialmente nas primeiras 1-3 semanas após início 1
Armadilhas Clínicas Críticas
A má adesão aos agentes gastroprotetores aumenta eventos adversos gastrointestinais superiores induzidos por medicamentos em 4-6 vezes 6, 7. Portanto, a prescrição de IBP sem garantia de adesão não oferece proteção adequada.
Pacientes idosos com comorbidades cardiovasculares e histórico de úlcera complicada representam o grupo de altíssimo risco onde nem COX-2 seletivo mais IBP foi suficientemente eficaz, com taxas de ressangramento de 4,9-6,4% 4. Neste contexto, adicionar donepezila seria imprudente.
O tempo de espera é crucial: Cada hora de atraso no tratamento cirúrgico de perfuração está associada a 2,4% de diminuição na probabilidade de sobrevivência 5. Portanto, qualquer medicação que possa mascarar sintomas ou aumentar risco de complicações deve ser evitada no período perioperatório imediato.
Recomendação Prática Final
Em pacientes com úlcera perfurada recente, suspenda a donepezila imediatamente e não reinicie até que haja cicatrização endoscópica completa (mínimo 6-8 semanas), erradicação de H. pylori confirmada, e gastroproteção com IBP em dose alta estabelecida 4, 6, 1. O risco de mortalidade por complicações gastrointestinais supera qualquer benefício cognitivo potencial no período pós-perfuração 2, 3.