What alternatives are available to reduce insomnia in a patient with a history of hypomania, currently taking lithium, diazepam (benzodiazepine), and risperidone (atypical antipsychotic), who recently started bupropion (antidepressant) and is experiencing insomnia and possible hypomania?

Manejo del Insomnio en Paciente con Posible Hipomanía Inducida por Bupropión

Recomendación Principal

Suspenda el bupropión inmediatamente, ya que está causando síntomas hipomaníacos (pensamiento acelerado e insomnio) en un paciente con trastorno bipolar, y el bupropión tiene un riesgo documentado de inducir viraje maníaco, especialmente cuando se combina con otros medicamentos que reducen el umbral convulsivo como el diazepam. 1, 2, 3

Estrategia de Tratamiento del Insomnio

Primera Línea: Optimización del Estabilizador del Ánimo

• Verifique los niveles séricos de litio para asegurar que estén en rango terapéutico (0.6-1.2 mEq/L), ya que el litio adecuadamente dosificado es fundamental para prevenir episodios maníacos y puede mejorar el sueño 4
• La risperidona ya presente en el régimen puede ayudar con el insomnio y los síntomas maníacos, pero evalúe si la dosis es adecuada 5

Segunda Línea: Agentes Hipnóticos Seguros en Trastorno Bipolar

Para el insomnio agudo mientras se estabiliza el cuadro hipomaníaco:

• Eszopiclona 2-3 mg es la opción preferida, ya que trata tanto el inicio como el mantenimiento del sueño con evidencia de calidad moderada y mínima sedación diurna 4, 6
• Zolpidem 10 mg (5 mg si es mayor de 65 años) es una alternativa efectiva para inicio y mantenimiento del sueño 4, 5

Para tratamiento a largo plazo del insomnio:

• Doxepina en dosis baja (3-6 mg) es específicamente recomendada para el mantenimiento del sueño, reduciendo los despertares nocturnos en 22-23 minutos con efectos secundarios mínimos y sin carga anticolinérgica significativa a estas dosis 4, 6
• Ramelteon 8 mg es apropiado para el inicio del sueño y tiene cero potencial de adicción, lo cual es importante en pacientes con trastorno bipolar 4, 6

Agentes Sedantes Antidepresivos (Tercera Línea)

Si persiste el insomnio después de estabilizar el ánimo:

• Mirtazapina 7.5-15 mg administrada diariamente (no PRN) es segura en trastorno bipolar cuando se combina con estabilizadores del ánimo, con bajo riesgo de viraje maníaco a dosis bajas 4, 7
• Trazodona NO se recomienda debido a falta de datos de eficacia, riesgos cardíacos y sedación matutina 4, 6

Terapia No Farmacológica Esencial

• Inicie Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) inmediatamente, ya que demuestra eficacia superior a largo plazo comparada con medicamentos solos 4, 6
• La TCC-I incluye control de estímulos, restricción del sueño, técnicas de relajación y reestructuración cognitiva 4

Medicamentos a EVITAR Absolutamente

• NO continúe el bupropión: El bupropión tiene riesgo documentado de inducir manía en trastorno bipolar, especialmente a dosis >450 mg/día, y los síntomas actuales (pensamiento acelerado, insomnio) son consistentes con viraje hipomaníaco 2, 3
• NO use antihistamínicos de venta libre (difenhidramina) debido a falta de datos de eficacia, efectos anticolinérgicos y sedación diurna 4, 6
• NO use antipsicóticos atípicos adicionales (quetiapina, olanzapina) específicamente para el insomnio debido a efectos metabólicos significativos sin evidencia sólida para insomnio primario 4, 6
• Evite benzodiazepinas de acción prolongada: Aunque ya está tomando diazepam, considere cambiarlo a un agente de acción más corta o reducir gradualmente, ya que las benzodiazepinas de acción larga tienen mayor riesgo de acumulación, deterioro cognitivo y caídas 4, 5

Consideraciones Críticas de Seguridad

• El bupropión reduce el umbral convulsivo, y la combinación con diazepam (cuya suspensión abrupta también reduce el umbral) y risperidona aumenta este riesgo 1, 8
• El bupropión inhibe CYP2D6, lo que aumenta los niveles de risperidona, potencialmente incrementando sus efectos secundarios 1
• Monitoree signos de manía completa: agitación, disminución de la necesidad de dormir, grandiosidad, habla presionada, comportamiento impulsivo 2

Algoritmo de Implementación

1. Suspenda el bupropión inmediatamente y monitoree la resolución de síntomas hipomaníacos en 3-7 días 2, 3
2. Verifique niveles de litio y ajuste si están subterapéuticos 4
3. Inicie eszopiclona 2-3 mg o zolpidem 10 mg al acostarse para manejo agudo del insomnio 4, 6
4. Comience TCC-I simultáneamente con cualquier farmacoterapia 4, 6
5. Después de 1-2 semanas, si el insomnio persiste, considere cambiar a doxepina 3-6 mg para mantenimiento del sueño o agregar ramelteon 8 mg para inicio del sueño 4, 6
6. Reevalúe en 4 semanas: Si el insomnio continúa después de estabilizar el ánimo, considere mirtazapina 7.5-15 mg diariamente junto con el estabilizador del ánimo 4, 7

Errores Comunes a Evitar

• No reinicie el bupropión incluso si hubo respuesta antidepresiva previa; el riesgo de viraje maníaco supera los beneficios en este contexto 2, 3
• No use múltiples sedantes simultáneamente sin supervisión cuidadosa, ya que aumenta significativamente el riesgo de deterioro cognitivo, caídas y comportamientos complejos del sueño 4
• No prescribir hipnóticos sin implementar TCC-I, ya que las intervenciones conductuales proporcionan efectos más sostenidos 4, 6
• No continuar farmacoterapia a largo plazo sin reevaluación periódica de la necesidad continua de medicación 4, 6