What laboratory tests should be ordered for a child suspected of having leukemia?

Exámenes de Laboratorio para Descartar Leucemia en Niños

Para descartar leucemia en un niño, debe solicitar inmediatamente un hemograma completo con diferencial manual y revisión de frotis de sangre periférica, seguido de aspirado de médula ósea con citometría de flujo multicolor, cariotipo convencional y estudios moleculares si los hallazgos iniciales son sospechosos. 1

Estudios Iniciales Obligatorios en Sangre Periférica

Hemograma completo con diferencial manual:

• Debe incluir recuento absoluto de neutrófilos, hemoglobina, hematocrito, plaquetas, linfocitos, monocitos, basófilos y porcentaje de blastos 1
• La revisión microscópica del frotis de sangre periférica es esencial para identificar blastos circulantes, displasia celular o citopenias múltiples 1, 2
• Hallazgos clave de alerta: leucopenia persistente, trombocitopenia, presencia de blastos en sangre periférica, o bi/pancitopenia 2, 3

Panel metabólico completo:

• Debe incluir lactato deshidrogenasa (LDH), ácido úrico, potasio, calcio y fósforo para monitorear síndrome de lisis tumoral 1, 2
• Pruebas de función hepática y renal son necesarias para evaluar compromiso orgánico 1, 2

Perfil de coagulación:

• Tiempo de protrombina (TP), tiempo de tromboplastina parcial (TTP), fibrinógeno, dímero-D y factor de Von Willebrand 1, 4
• Este perfil es crítico si se sospecha leucemia promielocítica aguda (LPA), que presenta coagulación intravascular diseminada en hasta 90% de casos 4

Cuándo Proceder a Estudios de Médula Ósea

Indicaciones absolutas para aspirado y biopsia de médula ósea:

• Presencia de blastos en sangre periférica 1
• Pancitopenia o bicitopenia inexplicada 2
• Leucopenia persistente o empeorando en hemograma de control a las 2-4 semanas 2
• Hallazgos clínicos sugestivos: hepatomegalia (64%), esplenomegalia (61%), palidez (54%), fiebre (53%), equimosis (52%), adenopatías (41%) 5

Estudios Completos de Médula Ósea (Cuando Está Indicado)

Examen morfológico:

• Aspirado de médula ósea con tinción de Romanowsky para recuento de blastos y evaluación morfológica 1, 4
• Impronta táctil si el aspirado es inadecuado o hay "punción seca" 1
• Tinciones citoquímicas: mieloperoxidasa (MPO) y esterasa no específica (NSE) para clasificar leucemia mieloide aguda 1, 4

Inmunofenotipificación por citometría de flujo multicolor:

• Panel comprensivo para cubrir diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda de células B o T (LLA-B, LLA-T), leucemia mieloide aguda (LMA) o leucemia de fenotipo mixto 1
• Este estudio es obligatorio y debe realizarse en aspirado de médula ósea; puede usarse sangre periférica solo si el aspirado no está disponible 1

Estudios citogenéticos:

• Cariotipo convencional en médula ósea (obligatorio) para identificar anomalías cromosómicas 1
• Para LLA infantil: FISH para detectar t(12;21)/ETV6-RUNX1, iAMP21, trisomías 4 y 10, t(9;22)/BCR-ABL1 1
• Para LMA infantil: FISH rápido para PML-RARA si se sospecha leucemia promielocítica aguda 1, 4
• Puede usarse sangre periférica solo si la médula ósea está contraindicada 1

Estudios moleculares:

• RT-PCR para detectar transcrito BCR::ABL1 y determinar tipo de transcrito 1
• Para LLA-B infantil: RT-PCR para PAX-5, JAK1, JAK2, IKZF1, productos de fusión BCR-ABL1, sobreexpresión de CRLF2 1
• Para LLA-T infantil: NOTCH1 y/o FBXW7 1
• Para LMA infantil: FLT3-ITD, IDH1, IDH2, TET2, WT1, DNMT3A, TP53, NPM1, KIT, CEBPA, RUNX1 para pronóstico y terapia dirigida 1
• Para LPA confirmada: mutación FLT3-ITD para estratificación de riesgo 4

Estudios Adicionales Específicos

Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo:

• Recuento celular, citología, citometría de flujo y enumeración de blastos 1
• Tinción inmunohistoquímica con TdT si es necesario 1
• Indicado en todos los niños con leucemia aguda para descartar compromiso del sistema nervioso central 1

Estudios de imagen:

• Radiografía de tórax para evaluar masa mediastínica 1
• Evaluación de hepatomegalia, esplenomegalia, adenopatías o masas extramedulares 1

Consideraciones Críticas y Errores Comunes a Evitar

Trampa diagnóstica importante: Hasta 5-6% de niños con leucemia están asintomáticos al diagnóstico, y algunos pueden tener hemogramas sutiles o dentro de límites normales inicialmente 6, 3. Sin embargo, 95% presentan hepatomegalia, esplenomegalia o adenopatías al examen físico 5, 3.

Presentaciones atípicas:

• Síntomas musculoesqueléticos (dolor óseo, cojera, dolor articular) ocurren en 43% de casos y pueden confundirse con artritis reactiva u osteomielitis 6, 5
• Los hallazgos radiológicos de compromiso óseo pueden aparecer antes que las anomalías hematológicas 6

Urgencia en leucemia promielocítica aguda:

• Si la morfología o presentación clínica sugieren LPA (blastos CD34-negativos, HLA-DR-negativos/tenues, coagulopatía severa), debe iniciarse ATRA inmediatamente antes de la confirmación genética 4
• El FISH rápido para PML-RARA proporciona resultados en 24-48 horas y es crítico 4
• Descontinuar ATRA si no se confirma t(15;17) o fusión PML-RARA 4

Secuencia algorítmica recomendada:

1. Hemograma completo con diferencial manual y frotis de sangre periférica
2. Panel metabólico completo y perfil de coagulación
3. Si hay blastos, citopenias múltiples o alta sospecha clínica → proceder inmediatamente a aspirado de médula ósea
4. En médula ósea: morfología + citometría de flujo + cariotipo + estudios moleculares simultáneamente
5. Punción lumbar una vez confirmado el diagnóstico

Nota sobre laboratorios acreditados: Los estudios moleculares deben realizarse en laboratorios acreditados con capacidad para expresar resultados según la Escala Internacional (IS) para monitoreo posterior 1