What is the best approach to manage sleep disturbances in a stabilized patient with a history of hypomania, previous response to methylphenidate (Ritalin) but reported abuse, and current complaint of nocturnal sleep issues?

Manejo de Trastornos del Sueño Nocturno en Paciente Estabilizado con Historia de Hipomanía

Para este paciente estabilizado sin depresión activa ni hipomanía continua, pero con problemas de sueño nocturno e historia de abuso de metilfenidato, la estrategia óptima es iniciar higiene del sueño estructurada combinada con eszopiclona 2-3 mg al acostarse, evitando completamente estimulantes dado el riesgo de abuso y desestabilización del ánimo. 1

Evaluación Inicial Crítica

Antes de prescribir cualquier medicamento, debe descartarse:

• Apnea obstructiva del sueño mediante la Escala de Somnolencia de Epworth y considerar polisomnografía si hay historia de trastornos respiratorios del sueño, ya que cualquier hipersomnia central no puede diagnosticarse hasta controlar adecuadamente la apnea. 1
• Causas metabólicas incluyendo TSH, hemograma completo, panel metabólico y pruebas de función hepática para excluir condiciones subyacentes que contribuyan al insomnio. 2
• Medicamentos contribuyentes que puedan estar alterando la arquitectura del sueño o causando sedación diurna paradójica. 2

Estrategia de Tratamiento Recomendada

Intervenciones No Farmacológicas (Primera Línea)

• Mantener horario regular de sueño-vigilia con horas consistentes de acostarse y levantarse, permitiendo tiempo adecuado para el sueño nocturno (no menos de 5 horas en cama). 1
• Evitar comidas pesadas durante el día y uso de alcohol, ya que ambos interfieren con la calidad del sueño. 1
• Limitar siestas a dos períodos breves de 15-20 minutos, uno alrededor del mediodía y otro alrededor de las 4:00-5:00 pm si hay somnolencia diurna residual. 1
• Implementar restricción del sueño limitando inicialmente el tiempo en cama al tiempo total de sueño derivado de registros basales, manteniendo eficiencia de sueño >85%. 1

Tratamiento Farmacológico

Opción preferida para este paciente:

• Eszopiclona 2-3 mg al acostarse es la elección óptima porque está aprobada para insomnio de inicio y mantenimiento sin restricción de uso a corto plazo, con perfil de acción intermedia. 1
• La dosis debe ser 1 mg en pacientes ancianos o debilitados, con máximo de 2 mg en estos grupos. 1, 3
• Tomar inmediatamente antes de acostarse para evitar deterioro de memoria a corto plazo, alucinaciones, coordinación alterada, mareos y aturdimiento. 3

Por qué evitar estimulantes en este paciente:

• El metilfenidato está contraindicado dado el historial reportado de abuso, y su uso puede precipitar síntomas tipo manía incluso a dosis terapéuticas. 4
• Los estimulantes requieren monitoreo frecuente de hipertensión, palpitaciones, arritmias, irritabilidad y manifestaciones conductuales como psicosis, lo cual es particularmente riesgoso en pacientes con historia de hipomanía. 1, 2
• El modafinilo (100-400 mg diarios) sería apropiado solo si el problema fuera hipersomnia diurna excesiva, no insomnio nocturno. 1, 5

Alternativas si eszopiclona falla:

• Trazodona 25-100 mg al acostarse tiene propiedades estabilizadoras del ánimo, acorta la latencia de inicio del sueño y aumenta el tiempo total de sueño bloqueando receptores 5-HT2. 1, 2, 6
• Mirtazapina 7.5-30 mg al acostarse produce acortamiento significativo de la latencia de inicio del sueño, aumenta el tiempo total de sueño y mejora la eficiencia del sueño. 2, 6

Precauciones Críticas Específicas

• Evitar benzodiazepinas (incluyendo clonazepam) en pacientes con deterioro cognitivo o trastornos de la marcha, ya que causan disminución del rendimiento cognitivo. 1, 2
• No usar melatonina en pacientes mayores debido a la pobre regulación de la FDA y preparación inconsistente. 1, 2
• Monitorear para reacciones anafilácticas raras que involucran lengua, glotis o laringe después de la primera o subsecuentes dosis de eszopiclona. 3
• Evaluar para conductas complejas como "conducir dormido" que pueden ocurrir con eszopiclona, especialmente con alcohol u otros depresores del SNC; considerar fuertemente la descontinuación si ocurre un episodio. 3

Monitoreo y Seguimiento

• Visitas más frecuentes al iniciar o ajustar medicamentos para evaluar efectos adversos y respuesta terapéutica. 1
• Reevaluar después de 7-10 días de tratamiento; el fracaso del insomnio para remitir puede indicar presencia de enfermedad psiquiátrica o médica primaria no reconocida. 3
• Usar la Escala de Somnolencia de Epworth en cada visita para rastrear la respuesta al tratamiento y evaluar el estado funcional. 1, 2

Cuándo Referir a Especialista

• Si el insomnio no responde después de optimizar higiene del sueño y tratamiento farmacológico inicial. 1
• Si hay sospecha de trastorno primario del sueño como apnea obstructiva o trastorno de conducta del sueño REM. 1
• Si emergen nuevos síntomas conductuales o de pensamiento anormal que requieren evaluación cuidadosa e inmediata. 3