How is Antiphospholipid Syndrome (APS) diagnosed according to the ACR (American College of Rheumatology)/EULAR (European League Against Rheumatism) criteria?

Diagnóstico del Síndrome Antifosfolípido según ACR/EULAR

El diagnóstico de síndrome antifosfolípido (SAF) requiere la presencia de manifestaciones clínicas (trombosis y/o morbilidad obstétrica) combinadas con la detección persistente de anticuerpos antifosfolípidos específicos mediante pruebas de laboratorio estandarizadas. 1, 2

Criterios de Laboratorio Requeridos

Tres Anticuerpos Clave Obligatorios

Según los criterios ACR/EULAR 2023, se deben evaluar tres tipos de anticuerpos antifosfolípidos: 3, 1, 4

• Anticoagulante lúpico (LA): Detectado mediante metodología funcional de coagulación en 3 pasos (tamizaje, mezcla y confirmación) 1, 2
• Anticuerpos anticardiolipina (aCL): Isotipos IgG e IgM 3, 1
• Anticuerpos anti-beta2 glicoproteína I (aβ2GPI): Isotipos IgG e IgM 3, 1

Metodología Específica para Anticoagulante Lúpico

La detección de LA requiere obligatoriamente pruebas en paralelo utilizando AMBOS: tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) Y tiempo de veneno de víbora de Russell diluido (dRVVT). 1, 2, 4

• Omitir cualquiera de estas dos pruebas aumenta el riesgo de infradiagnóstico hasta en 55% de las muestras triple positivas 1, 2, 4
• Los resultados se reportan como positivo o negativo con advertencias sobre posibles interferencias 2

Metodología para aCL y aβ2GPI

• Deben medirse mediante ensayos de fase sólida (ELISA o sistemas validados no-ELISA) 3, 1, 2
• Los resultados se reportan con su nivel cuantitativo 1, 2
• La positividad se define como valores por encima del percentil 99 de controles normales 1, 2

Umbrales de Títulos según ACR/EULAR 2023

Los criterios de clasificación ACR/EULAR 2023 establecen umbrales específicos que abandonan el cálculo del percentil 99: 3

• Título moderado: ≥40 Unidades 3, 1
• Título alto: ≥80 Unidades 3, 1

Requisito de Persistencia

Se requieren dos pruebas consecutivas positivas con al menos 12 semanas de separación para confirmar la persistencia y descartar positividad transitoria. 2, 4

Criterios Clínicos

Manifestaciones Trombóticas

• Trombosis venosa o arterial documentada objetivamente 5, 6

Morbilidad Obstétrica

Los criterios incluyen: 1

• Tres o más pérdidas gestacionales consecutivas antes de las 10 semanas
• Una o más pérdidas fetales a las 10 semanas o después
• Parto prematuro <34 semanas debido a preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino o sufrimiento fetal

Estratificación de Riesgo

Perfiles de Alto Riesgo

La triple positividad (LA, aCL y aβ2GPI todos positivos) confiere el mayor riesgo trombótico y representa el perfil de anticuerpos más significativo clínicamente. 1, 2, 4

Otros perfiles de alto riesgo incluyen: 1, 2

• Doble positividad con isotipo concordante (aCL y aβ2GPI del mismo isotipo, particularmente IgG)
• Títulos medios/altos (>40 Unidades o >percentil 99)
• Anticuerpos isotipo IgG (más relevantes clínicamente que IgM) 1, 2, 4

Consideraciones sobre Isotipos

• En mujeres con sospecha de SAF obstétrico, se deben evaluar tanto IgG como IgM de aCL y aβ2GPI 3
• En SAF trombótico sospechado, la evaluación de IgM en primera línea no es estrictamente necesaria, pero puede ser útil para estratificación de riesgo 3
• La IgM aislada tiene menor relevancia clínica que la IgG 3, 2

Advertencias Críticas y Errores Comunes

Diferencia entre Criterios de Clasificación y Diagnóstico

El uso inapropiado de los criterios de clasificación puede llevar a diagnóstico erróneo o infradiagnóstico del SAF. 3, 2

• Los criterios de clasificación son estrictos y diseñados para inclusión en estudios de investigación con poblaciones homogéneas 3
• El diagnóstico en la práctica clínica es más amplio, destinado a diagnosticar cada paciente con SAF para optimizar su manejo 3
• Los pacientes diagnosticados con la enfermedad pueden o no cumplir los criterios de clasificación 3

Interferencias en las Pruebas

• La detección de LA durante anticoagulación puede no ser confiable pero a veces es necesaria 2, 4
• Para pacientes con anticoagulantes orales directos (DOACs), se pueden usar procedimientos de remoción pre-prueba 2, 4
• Para pacientes con antagonistas de vitamina K (VKAs), se puede usar tiempo de veneno de serpiente Taipan/tiempo de ecarina, aunque no tiene 100% de sensibilidad 2, 4
• Idealmente, LA debe evaluarse 1-2 semanas después de discontinuar VKA (con o sin puente a HBPM) 2

Interpretación de Resultados

• Los resultados positivos bajos cercanos al valor de corte deben interpretarse con precaución debido a la imprecisión potencial del 10% de los métodos de fase sólida 2
• Los resultados de laboratorio deben interpretarse en contexto clínico con conocimiento del estado de anticoagulación 1, 2
• Es esencial la interacción cercana entre el laboratorio y el clínico para una interpretación adecuada 1, 2

Anticuerpos Adicionales No Incluidos en Criterios

Los anticuerpos antifosfatidilserina/protrombina (aPS/PT) pueden considerarse en pacientes negativos para LA, aCL y aβ2GPI donde existe fuerte sospecha clínica de SAF, aunque su valor agregado a los criterios diagnósticos parece limitado. 3, 4