Síndrome Mano-Pie por Capecitabina
El síndrome mano-pie (también llamado eritrodisestesia palmo-plantar o PPES) es una toxicidad cutánea característica de capecitabina que se manifiesta con eritema, edema, disestesia y dolor en palmas y plantas, afectando hasta 50-60% de los pacientes en monoterapia y hasta 73% en algunos estudios, siendo el efecto adverso más frecuente y limitante de este agente. 1, 2, 3
Definición y Características Clínicas
El síndrome mano-pie es un trastorno cutáneo que se caracteriza por 1:
- Eritema, edema y disestesia en palmas de manos y plantas de pies
- Dolor marcado que puede interferir con actividades diarias
- Hormigueo, entumecimiento y parestesias como síntomas iniciales
- Progresión a descamación, ampollas, ulceraciones y sangrado en casos severos 1
El tiempo mediano de aparición es de 79 días (rango 11-360 días) después del inicio de capecitabina 3. Las lesiones pueden extenderse al dorso de manos y pies o áreas intertriginosas 1.
Incidencia y Factores de Riesgo
La incidencia varía según el contexto clínico 1, 2:
- Monoterapia con capecitabina: 50-60% (grado 3-4 en 5-10%)
- Combinación con docetaxel: hasta 73.4% (grado 3 en 11.1%)
- Combinación con doxorrubicina: hasta 89%
Los factores de riesgo incluyen 2, 4:
- Sexo femenino (asociación estadísticamente significativa)
- Edad ≥80 años: 28.6% presentan grado 3-4 3
- Estado funcional (ECOG performance status)
- Hiperqueratosis preexistente 1
Clasificación por Grados (CTCAE v5.0)
- Grado 1: Cambios cutáneos mínimos, entumecimiento, disestesia, hormigueo, eritema o edema indoloro que no interrumpe actividades normales
- Grado 2: Eritema doloroso y edema de manos/pies que afecta las actividades instrumentales de la vida diaria
- Grado 3: Descamación húmeda, ulceración, ampollas o dolor severo que impide trabajar o realizar actividades de la vida diaria
Prevención
Las guías ESMO 2021 establecen medidas preventivas específicas que deben iniciarse antes del tratamiento 1:
Medidas Conductuales y Cuidado de la Piel
- Evitar estrés mecánico: caminatas largas, cargar objetos pesados sin guantes y calcetines/zapatos acolchonados 1
- Evitar estrés químico: irritantes cutáneos, solventes o desinfectantes 1
- Tratamiento de factores predisponentes: hiperqueratosis aparente antes de iniciar terapia (evaluación podológica recomendada) 1
Tratamiento Tópico Preventivo
- Crema de urea al 10% tres veces al día (t.i.d.) 1 - Esta medida ha demostrado reducir significativamente la incidencia de HFSR de todos los grados 1
Tratamiento Farmacológico Preventivo
- Celecoxib 200 mg dos veces al día ha demostrado prevenir PPES inducido por capecitabina en pacientes con cáncer colorrectal metastásico 1
- Advertencia importante: Debido a potenciales efectos adversos del celecoxib e interacciones poco claras con la respuesta tumoral, se aconseja un enfoque individualizado 1
Nota crítica: La piridoxina (vitamina B6) NO se recomienda ya que estudios aleatorizados bien diseñados no han demostrado beneficio en la prevención de PPES 1
Manejo Terapéutico Según Grado
Grado 1 1
- Continuar capecitabina a dosis actual y monitorear cambios en severidad
- Corticoide tópico de alta potencia (ej. clobetasol propionato 0.05%) dos veces al día 1
- Reevaluar después de 2 semanas: si empeora o no mejora, proceder al siguiente paso 1
Grado 2 1
- Continuar capecitabina a dosis actual y monitorear cambios en severidad
- Corticoide tópico de alta potencia dos veces al día 1
- Reevaluar después de 2 semanas: si empeora o no mejora, proceder al siguiente paso 1
Grado ≥3 o Grado 2 Intolerable 1
- Interrumpir tratamiento hasta que la severidad disminuya a grado 0-1 1, 3
- Continuar tratamiento de la reacción cutánea con corticoide tópico de alta potencia dos veces al día 1
- Reevaluar después de 2 semanas: si empeora o no mejora, puede ser necesaria la interrupción o discontinuación de dosis según protocolo 1
- Reducción de dosis subsecuente es mandatoria después de grado 3 3
Tratamientos Adicionales para Síntomas Específicos
1:
- Hiperqueratosis: Queratolíticos tópicos (ácido salicílico 5-10% o urea 10-40%)
- Inflamación cutánea: Corticoides tópicos de alta potencia
- Erosiones y ulceraciones: Soluciones antisépticas (sulfadiazina de plata 1%, polihexanida 0.02-0.04%)
- Dolor: Crema o parches de lidocaína al 5% en áreas dolorosas de pies y manos para permitir actividades de la vida diaria 1
Consideraciones Especiales
Pacientes Geriátricos
Los pacientes ≥80 años experimentan mayor incidencia de eventos adversos grado 3-4 3:
- 28.6% desarrollan diarrea grado 3-4
- 14.3% desarrollan síndrome mano-pie grado 3-4
- 62% experimentan algún evento adverso grado 3-4 relacionado con tratamiento
Diferencia con HFSR de Inhibidores de Tirosina Quinasa
Advertencia importante: El síndrome mano-pie por capecitabina (PPES) es diferente de la reacción cutánea mano-pie (HFSR) causada por inhibidores de VEGFR o BRAF 1:
- PPES (capecitabina): Eritema difuso, edema, disestesia que progresa a descamación
- HFSR (inhibidores de tirosina quinasa): Hiperqueratosis bien definida en áreas de presión, callosidades dolorosas
El enfriamiento de manos y pies NO está indicado para capecitabina (solo para quimioterapias infusionales como paclitaxel, docetaxel y doxorrubicina liposomal) 1
Impacto en Calidad de Vida y Adherencia
El síndrome mano-pie, aunque nunca es potencialmente mortal, puede desarrollarse en una condición dolorosa y debilitante que interfiere significativamente con las actividades diarias normales y la calidad de vida de los pacientes 5, 6, 4. La educación temprana del paciente sobre el reconocimiento de síntomas es crucial para implementar rápidamente estrategias de tratamiento sintomático y modificación de dosis 6.