Indicaciones de Timoglobulina Post-Trasplante Renal
La timoglobulina (globulina antitimocítica de conejo) está indicada en pacientes de trasplante renal con alto riesgo inmunológico, incluyendo aquellos con sensibilización previa (anticuerpos anti-HLA preformados), retrasplantes, función retardada del injerto esperada, y como parte de protocolos de minimización de inmunosupresión. 1
Indicaciones Específicas Aprobadas por FDA
Profilaxis y tratamiento del rechazo agudo en receptores de trasplante renal, siempre en combinación con otros inmunosupresores 1:
- Profilaxis del rechazo agudo: 1.5 mg/kg/día durante 4-7 días, iniciando antes de la reperfusión del riñón donado 1
- Tratamiento del rechazo agudo: 1.5 mg/kg/día durante 7-14 días 1
Poblaciones de Alto Riesgo que Requieren Timoglobulina
Pacientes con Sensibilización Inmunológica
Pacientes con anticuerpos anti-HLA preformados (DSA) tienen indicación clara para timoglobulina 2, 3:
- Pacientes con cPRA (panel reactivo calculado) >80%, especialmente aquellos con cPRA 98-100% 2
- Retrasplantes, donde casi 50% de pacientes tienen cPRA >80% (31% con cPRA 98-100%) 2
- Pacientes pediátricos que requieren retrasplante, donde 39% exhiben cPRA >98% 2
La sensibilización es particularmente problemática porque los anticuerpos anti-HLA-DQ son los más frecuentes (77% de DSA de novo) y tienen mayor persistencia, asociándose con rechazo mediado por anticuerpos, glomerulopatía del trasplante y pérdida del injerto 2.
Pacientes con Alto Riesgo de Función Retardada del Injerto
Receptores de donantes con muerte circulatoria o aquellos con factores de riesgo para isquemia-reperfusión 2, 4:
- Donantes con criterios expandidos
- Tiempo de isquemia fría prolongado
- Receptores con comorbilidades que aumentan riesgo de disfunción inicial
La timoglobulina puede ameliorar la lesión por isquemia-reperfusión y reducir la incidencia de función retardada del injerto 4.
Pacientes en Protocolos de Minimización
Pacientes candidatos a evitar o retirar corticosteroides o inhibidores de calcineurina 2, 4:
- Permite mantener eficacia antirechazo mientras se minimizan efectos adversos cardiovasculares y renales de CNI 4
- Especialmente útil en pacientes con disfunción renal crónica (eGFR <40 ml/min/1.73 m²) donde se planea reducir o reemplazar CNI 2
Comparación con Basiliximab
La timoglobulina es superior a basiliximab en pacientes de alto riesgo, aunque con mayor perfil de efectos adversos 3, 5:
- Reducción significativa de rechazo agudo: 15.6% vs 25.5% con basiliximab (p=0.02) 3
- Reducción de rechazo que requiere tratamiento con anticuerpos: 1.4% vs 8.0% (p=0.005) 3
- Mayor incidencia de infecciones: 85.8% vs 75.2% (p=0.03), pero paradójicamente menor enfermedad por CMV: 7.8% vs 17.5% (p=0.02) 3
Las guías KDIGO sugieren limitar el uso de agentes biológicos para inducción a pacientes de alto riesgo para reducir costos cuando el acceso al trasplante es limitado 2.
Dosis Óptima y Monitoreo Obligatorio
La dosis acumulativa óptima es 6-7.5 mg/kg 4:
- Primera dosis: infusión mínima de 6 horas 1
- Dosis subsecuentes: mínimo 4 horas si se administra por línea central 6, 1
Monitoreo Mandatorio
Durante la administración 2, 6:
- Vigilancia de reacciones de infusión (edema pulmonar, SIRS, anafilaxia)
- Premedicación con corticosteroides, acetaminofén y/o antihistamínicos 1 hora antes 1
Monitoreo hematológico 2, 7, 6:
- BHC diario durante iniciación, luego ajustar según respuesta clínica
- Reducir dosis a la mitad si leucocitos 2,000-3,000 células/mm³ o plaquetas 50,000-75,000/mm³ 1
- Considerar suspender si leucocitos <2,000/mm³ o plaquetas <50,000/mm³ 1
- Monitorear conteos CD3 <20/mL y CD2 <50/mL 2, 7
Profilaxis Infecciosa Obligatoria
Profilaxis antimicrobiana es mandatoria 7, 6, 1:
- Pneumocystis jirovecii: obligatoria en todos los pacientes 7
- CMV: profilaxis antiviral en pacientes CMV seropositivos o receptores CMV negativos de donante positivo 1
- Considerar profilaxis antifúngica y antibacteriana según indicación clínica 1
Las complicaciones infecciosas son comunes: 37% bacterianas, 26% virales, 32% fúngicas 7.
Contraindicaciones y Precauciones
Contraindicaciones absolutas 2:
- Hipersensibilidad previa a globulina antitimocítica o productos equinos/de conejo
- Embarazo categoría C; evitar durante lactancia 6
Efectos adversos mayores 2, 6:
- Fiebre, hiperkalemia, hipertensión (muy comunes)
- Leucopenia, trombocitopenia (33% de pacientes)
- Sepsis o síndrome séptico
- Enfermedad del suero (27% con ATG equino) 8
- Riesgo aumentado de malignidades a largo plazo, incluyendo linfoma no-Hodgkin 2, 6
Algoritmo de Decisión Clínica
Usar timoglobulina en trasplante renal si el paciente tiene ≥1 de los siguientes criterios 2, 3, 4:
- Alto riesgo inmunológico: cPRA >80%, DSA preformados, crossmatch positivo histórico
- Retrasplante: especialmente con pérdida previa del injerto por rechazo
- Alto riesgo de función retardada: donante con muerte circulatoria, criterios expandidos, isquemia fría >24 horas
- Protocolo de minimización: evitar esteroides o CNI desde inicio
- Rechazo agudo establecido: especialmente si es resistente a corticosteroides
No usar timoglobulina en pacientes de bajo riesgo inmunológico con donante vivo estándar, donde basiliximab es suficiente y más seguro 2, 3.