Grupos de Riesgo y Etiología Asociada en Neumonía
Los pacientes deben estratificarse según edad, comorbilidades cardiopulmonares, residencia en centros de cuidados prolongados, y factores de riesgo para patógenos resistentes, ya que estos determinan la etiología bacteriana y el pronóstico más que la edad sola. 1
Estratificación por Grupos de Riesgo
Grupo 1: Pacientes Ambulatorios Sin Comorbilidades
Etiología predominante:
- Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común en todos los grupos etarios, representando 48% de los casos en adultos 1, 2
- Mycoplasma pneumoniae representa 10-13% de casos, especialmente en pacientes de 5-25 años 1, 3
- Chlamydia pneumoniae se detecta en 12-17% de pacientes ambulatorios 1, 3
- Virus respiratorios representan 10% de casos 1
Grupo 2: Pacientes Ambulatorios Con Comorbilidades Cardiopulmonares
Factores de riesgo identificados:
- EPOC (RR 3.0; IC 95% 2.3-3.9) 1
- Enfermedad cardíaca (RR 1.9; IC 95% 1.7-2.3) 1
- Asma bronquial (RR 4.2; IC 95% 3.3-5.4) 1
Etiología asociada:
- S. pneumoniae sigue siendo predominante 1
- Haemophilus influenzae (tanto tipificable como no tipificable) es más común en fumadores y pacientes con EPOC 1
- Bacilos gramnegativos entéricos aumentan en presencia de comorbilidades múltiples 1
Grupo 3: Pacientes Ancianos (≥65 años)
La edad por sí sola NO modifica significativamente la etiología bacteriana, excepto para neumococo resistente a drogas. 1
Factores de riesgo específicos:
- Edad ≥65 años es factor de riesgo independiente para S. pneumoniae resistente a drogas (OR 1.2; IC 95% 1.0-1.5) 1
- Edad de 70 vs 60-69 años: RR 1.5 (IC 95% 1.3-1.7) para neumonía en general 1
- Alcoholismo (RR 9.0; IC 95% 5.1-16.2) 1
- Inmunosupresión (RR 3.1; IC 95% 1.9-5.1) 1
Etiología en ancianos:
- S. pneumoniae: 48% en mayores de 60 años 1
- C. pneumoniae: 12% 1
- M. pneumoniae: 10% (menos frecuente que en jóvenes) 1, 3
- H. influenzae: 4% 1
- Virus respiratorios: 10% 1
Caveat importante: Los ancianos presentan síntomas menos específicos y menor frecuencia de fiebre que pacientes jóvenes 3
Grupo 4: Residentes de Centros de Cuidados Prolongados
Este es un grupo de altísimo riesgo con etiología distinta. 1
Factores de riesgo específicos:
- Institucionalización (RR 1.8; IC 95% 1.4-2.4) 1
- Edad avanzada (OR 1.7; IC 95% 1.1-2.6 por cada 10 años; P=0.01) 1
- Sexo masculino (OR 1.9; IC 95% 1.1-3.5; P=0.03) 1
- Dificultad para deglutir (OR 2.0; IC 95% 1.2-3.3; P=0.01) 1
- Incapacidad para tomar medicamentos orales (OR 8.3; IC 95% 1.4-50.3; P=0.02) 1
Etiología asociada:
- S. pneumoniae: 0-39% (mucho más variable que en comunidad) 1
- Bacilos gramnegativos: 0-55% 1
- Staphylococcus aureus: 0-33% 1
- S. aureus resistente a meticilina (MRSA) es más frecuente que en comunidad 1
- Mycobacterium tuberculosis 1
- Virus (adenovirus, virus sincitial respiratorio, influenza) 1
- Legionella y Mycoplasma son infrecuentes 1
Grupo 5: Pacientes con Factores de Riesgo para Neumococo Resistente a Drogas (DRSP)
Factores de riesgo para DRSP:
- Edad ≥65 años 1
- Terapia con β-lactámicos en los últimos 3 meses (OR 2.8) 1
- Alcoholismo 1
- Comorbilidades médicas múltiples 1
- Inmunosupresión 1
- Exposición a niños en guarderías 1
Grupo 6: Pacientes con Factores de Riesgo para Pseudomonas aeruginosa
Estos factores son críticos en pacientes que requieren UCI. 1
Factores de riesgo específicos:
- Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias) 1
- Terapia con corticosteroides (≥10 mg de prednisona diaria) 1
- Terapia antibiótica de amplio espectro por ≥7 días en el último mes 1
- Desnutrición 1
Grupo 7: Pacientes Inmunocomprometidos
Etiología específica según tipo de inmunosupresión:
- Pacientes con malignidades hematológicas e influenza A tienen mayor riesgo de progresión a neumonía (OR 3.85; IC 95% 1.1-14.5) 4
- Influenza A se asocia independientemente con progresión a neumonía (OR 5.54; IC 95% 1.16-26.47) 4
- Más de la mitad de pacientes inmunocomprometidos con influenza progresan a neumonía 4
Etiología por Contexto Clínico Específico
Post-Influenza
Aspiración Comunitaria
- Flora orofaríngea aerobia y anaerobia normal 1
Aspiración Nosocomial o en Centros de Cuidados
Algoritmo de Estratificación
Paso 1: Determinar lugar de tratamiento (ambulatorio, hospitalización en sala, UCI) basado en severidad 1
Paso 2: Identificar presencia de enfermedad cardiopulmonar (EPOC, insuficiencia cardíaca congestiva) 1
Paso 3: Evaluar factores modificadores:
- Factores de riesgo para DRSP 1
- Factores de riesgo para gramnegativos (residencia en centro de cuidados, enfermedad cardiopulmonar, comorbilidades múltiples, antibióticos recientes) 1
- Factores de riesgo para P. aeruginosa (solo en pacientes de UCI) 1
Paso 4: Ajustar cobertura empírica según grupo identificado 1
Errores Comunes a Evitar
- No usar la edad como único factor discriminante: La edad sola no modifica significativamente la etiología excepto para DRSP 1
- No asumir que ancianos solo tienen patógenos "típicos": Los ancianos pueden tener infecciones por patógenos "atípicos" 1
- No subestimar el riesgo en residentes de centros de cuidados: Este grupo tiene etiología y epidemiología distintas que requieren conocimiento de patrones locales 1
- No ignorar factores de riesgo para patógenos resistentes: Estos modifican sustancialmente la selección antibiótica empírica 1