Manejo de la Sordera Inducida por Amikacina
La amikacina debe suspenderse inmediatamente cuando se detecta ototoxicidad en la audiometría, ya que la pérdida auditiva es permanente e irreversible. 1, 2
Definición de Ototoxicidad
La ototoxicidad se define audiométricamente como: 1, 2
- Pérdida de 20 dB desde la línea basal en cualquier frecuencia única, O
- Pérdida de 10 dB en dos frecuencias adyacentes
Acción Inmediata al Detectar Ototoxicidad
Suspender la amikacina de inmediato cuando se cumplan los criterios audiométricos de ototoxicidad. 1, 2, 3 La pérdida auditiva que ya ha ocurrido es permanente y no mejorará con la suspensión del medicamento. 1, 4
Si la suspensión no es factible por resistencia bacteriana crítica, considere reducir la frecuencia de dosificación (no la dosis por kilogramo), aunque esto solo previene mayor daño sin revertir el daño existente. 1, 2
Busque asesoramiento experto inmediatamente para considerar un cambio de régimen terapéutico. 1
Monitoreo Durante el Tratamiento
Audiometría Obligatoria
- Audiometría basal antes de iniciar amikacina en todos los pacientes que puedan ser evaluados 1, 2, 3
- Audiometría mensual durante todo el tratamiento con aminoglucósidos 1, 2
- Audiometría final 2 meses después de la última dosis 1
La audiometría de frecuencias ultra-altas (10-20 kHz) puede detectar ototoxicidad más tempranamente que la audiometría convencional (0.25-8 kHz), permitiendo intervención antes de que se afecten las frecuencias del habla. 5
Niveles Séricos
- Nivel valle objetivo: <5 mg/L 1, 2
- Medir niveles valle 1 semana después de iniciar amikacina 1
- Monitoreo más frecuente en insuficiencia renal 1, 2
Función Renal
- Monitoreo mensual de creatinina sérica, BUN 1, 2
- Aumentar frecuencia si hay evidencia de deterioro renal 1
Instrucciones al Paciente
Los pacientes deben suspender el tratamiento inmediatamente y contactar a su médico si desarrollan: 2, 3
- Tinnitus (zumbido en los oídos)
- Vértigo o pérdida del equilibrio
- Pérdida auditiva
- Alteraciones auditivas
Advertencia crítica: Los síntomas reportados por el paciente no son confiables para el monitoreo; la audiometría objetiva es esencial, ya que el daño puede ser irreversible antes de que aparezcan síntomas. 2, 3
Ajustes de Dosis en Poblaciones de Alto Riesgo
Insuficiencia Renal
- TFG <60 mL/min/1.73m²: Reducir frecuencia de dosificación a 2-3 veces por semana, pero mantener la dosis de 12-15 mg/kg por dosis 1, 2, 6
- No reducir la dosis en miligramos por kilogramo, ya que esto compromete la actividad bactericida dependiente de concentración 1, 6
- En hemodiálisis: Administrar después de la diálisis 1, 6
Pacientes Ancianos
- Mayores de 59 años: Reducir dosis a 10 mg/kg/día (máximo 750 mg) 1, 2, 3
- Mayor riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad; monitoreo más estrecho 1, 2
Pacientes Obesos
- Usar peso corporal ideal para calcular la dosis, no el peso real 1
- Monitorear niveles séricos estrechamente 1
Factores de Riesgo que Aumentan Ototoxicidad
- Edad avanzada 1
- Insuficiencia renal preexistente 1, 7
- Uso concomitante de diuréticos de asa (furosemida, ácido etacrínico) 1, 2, 3
- Dosis acumulativa alta (especialmente >100-120 g para estreptomicina) 1
- Exposición previa a fármacos ototóxicos 2
- Diabetes 2
- Estado inmunocomprometido 2
Errores Críticos a Evitar
Nunca combine múltiples aminoglucósidos (amikacina + capreomicina o kanamicina o estreptomicina) ya que aumenta la toxicidad sin beneficio clínico. 1, 2, 3
Evite diuréticos de asa concomitantes ya que potencian dramáticamente la ototoxicidad. 1, 2, 3
No espere hasta que aparezcan síntomas para realizar audiometría; el daño puede ser irreversible. 2, 3
No reduzca la dosis por kilogramo en insuficiencia renal; solo extienda el intervalo de dosificación. 1, 2, 6
Evite otros agentes nefrotóxicos concomitantes (capreomicina, cefalosporinas, ciclosporina, colistimetato, tacrolimus). 1, 3
Consideraciones Especiales
Embarazo
La amikacina está contraindicada en el segundo y tercer trimestre del embarazo debido al riesgo de daño del nervio vestibular o auditivo fetal. 1, 2
Pérdida Auditiva Preexistente
Los pacientes con pérdida auditiva preexistente deben ser explícitamente informados que la pérdida auditiva inducida por aminoglucósidos es irreversible y permanente, a diferencia de la ototoxicidad por macrólidos que es típicamente reversible. 2, 3 Documente que el paciente comprende el riesgo de empeoramiento permanente de su audición. 3
Pronóstico
La pérdida auditiva inducida por amikacina es permanente e irreversible. 1, 4 Los estudios de seguimiento a largo plazo (aproximadamente 1 año después de la suspensión del aminoglucósido) muestran que no hay mejoría del umbral auditivo. 4 La exposición repetida puede causar pérdida auditiva neurosensorial permanente, aunque sea leve. 8
La amikacina afecta principalmente la función auditiva (daño coclear con sordera de alta frecuencia), a diferencia de la estreptomicina que afecta más la función vestibular. 1