Sí, es posible y apropiado utilizar linezolid además de ceftazidima-avibactam en este contexto clínico
Para un paciente con urocultivo positivo para Enterococcus faecium e insuficiencia renal progresiva, debe agregarse linezolid al régimen de ceftazidima-avibactam, ya que la ceftazidima-avibactam no tiene actividad contra enterococos. 1
Justificación del Tratamiento Combinado
Espectro Antimicrobiano Complementario
La ceftazidima-avibactam está diseñada específicamente para enterobacterias resistentes a carbapenémicos (CRE) y no tiene actividad contra Enterococcus faecium. 1
Linezolid 600 mg IV cada 12 horas es el tratamiento recomendado para infecciones enterocócicas, incluyendo infecciones urinarias complicadas causadas por E. faecium resistente a vancomicina. 1
La combinación permite cobertura simultánea de patógenos gramnegativos resistentes (si están presentes) y del E. faecium documentado. 1
Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal
No se requiere ajuste de dosis de linezolid en pacientes con insuficiencia renal de cualquier grado, ya que la farmacocinética del fármaco parental no se altera. 2, 3
Sin embargo, los dos metabolitos primarios de linezolid se acumulan en insuficiencia renal, con mayor acumulación en disfunción renal severa. 2, 3
A pesar de la acumulación de metabolitos, no se recomienda ajuste de dosis, pero debe sopesarse el uso contra los riesgos potenciales de acumulación de estos metabolitos. 2
Si el paciente requiere hemodiálisis, linezolid debe administrarse después de la sesión de diálisis, ya que aproximadamente 30% de la dosis se elimina en una sesión de 3 horas. 2
Eficacia de Linezolid en Infecciones Urinarias por E. faecium
Evidencia de Eficacia Clínica
Linezolid demostró tasas de curación del 91.7% (11/12) para infecciones abdominales/pélvicas y 100% (9/9) para bacteriemia relacionada con catéter en un protocolo de uso de emergencia para infecciones por enterococos resistentes a vancomicina. 1, 4
En un estudio retrospectivo de 92 pacientes con infección urinaria por enterococos resistentes a vancomicina, linezolid mostró eficacia comparable a otros antibióticos con actividad contra VRE, sin diferencias significativas en reinicio de antibióticos (9% vs 5%, p=0.56) o mortalidad (7% vs 3%, p=0.39). 5
Limitaciones y Consideraciones
Linezolid tiene excreción urinaria limitada debido a su metabolismo principalmente hepático, lo cual históricamente ha generado dudas sobre su eficacia en infecciones urinarias. 6, 5
Sin embargo, las concentraciones urinarias alcanzadas son suficientes para actividad bacteriostática contra enterococos, y la evidencia clínica respalda su uso. 5
La duración del tratamiento debe ser de 5-7 días para infecciones urinarias complicadas. 1
Monitoreo de Toxicidad con Linezolid
Efectos Adversos Importantes
Los efectos adversos más frecuentes son gastrointestinales (náusea, vómito, diarrea), cefalea y alteración del gusto. 4
La trombocitopenia aparece limitada a pacientes que reciben cursos prolongados (>14-21 días), por lo que debe monitorearse el conteo plaquetario. 1, 4
Se ha reportado un caso de nefritis intersticial inducida por linezolid en un paciente trasplantado renal, con recuperación tras suspensión del fármaco. 7
Debe monitorearse estrechamente la función renal, especialmente en pacientes con insuficiencia renal preexistente, aunque linezolid no requiere ajuste de dosis. 7
Alternativas si Linezolid No Está Disponible
Daptomicina en dosis altas (8-12 mg/kg IV diariamente) es una alternativa para infecciones urinarias complicadas por E. faecium resistente a vancomicina. 1
Para infecciones urinarias no complicadas, fosfomicina 3 g PO dosis única o nitrofurantoína 100 mg PO cada 6 horas son opciones, aunque la nitrofurantoína está contraindicada con depuración de creatinina <60 mL/min. 1, 8
Ampicilina en dosis altas (18-30 g IV diarios en dosis divididas) puede superar MICs elevados de ampicilina en cepas de E. faecium resistentes a vancomicina debido a las altas concentraciones urinarias alcanzadas. 1, 8