Manejo del Riesgo Biológico y Prevención de TB en Entornos Laborales de Alto Riesgo
Recomendación Principal
Los establecimientos de salud, minería y otros entornos con hacinamiento deben implementar un programa integral de control de TB que incluya: identificación temprana y aislamiento de casos activos, despistaje periódico del personal mediante prueba tuberculínica (PPD), medidas de control ambiental con ventilación adecuada, uso de respiradores en procedimientos de alto riesgo, y vigilancia epidemiológica sistemática del personal expuesto. 1
Marco de Control de Infecciones: Enfoque Jerárquico
Prevención Primaria: Evitar la Generación de Núcleos Infecciosos
La identificación y tratamiento temprano de personas con TB activa es la medida más efectiva para prevenir la transmisión ocupacional. 1
Despistaje de pacientes/trabajadores: Toda persona con tos persistente (≥3 semanas) acompañada de pérdida de peso, anorexia, fiebre o sudoración nocturna debe ser evaluada inmediatamente para TB mediante historia clínica, examen físico, prueba tuberculínica, radiografía de tórax y baciloscopía/cultivo de esputo 1
Aislamiento inmediato: Los casos sospechosos o confirmados deben ser aislados en habitaciones con presión negativa hasta que se descarte TB o hasta que el tratamiento demuestre que el trabajador/paciente ya no es infeccioso 1
Tratamiento apropiado: La TB activa requiere tratamiento con múltiples fármacos antituberculosos simultáneamente para prevenir resistencia; nunca monoterapia 2
Control Ambiental y de Ingeniería
Las medidas físicas para reducir la contaminación microbiana del aire son esenciales y complementan, pero no reemplazan, las medidas administrativas. 1
- Ventilación adecuada para diluir y remover núcleos infecciosos del aire 1
- Prevenir la recirculación de aire contaminado hacia áreas generales 1
- Salas de aislamiento con sistemas de ventilación apropiados para pacientes infecciosos 1
Protección Respiratoria Personal
Los respiradores deben usarse obligatoriamente durante procedimientos que inducen tos o generan aerosoles en pacientes con TB sospechada o confirmada. 1
- Procedimientos de alto riesgo incluyen: broncoscopía, intubación endotraqueal y aspiración con ventilación mecánica, inducción de esputo, irrigación de abscesos abiertos, autopsias, y tratamientos con aerosoles 1
- El riesgo de transmisión nosocomial está documentado específicamente con estos procedimientos 1
Programa de Vigilancia del Personal (Derechos y Obligaciones del Trabajador)
Evaluación Basal Pre-empleo
Todo trabajador con potencial exposición a TB debe tener prueba tuberculínica (PPD) basal al momento de contratación o solicitud de privilegios hospitalarios. 1
- Si no hay PPD negativo documentado en los últimos 12 meses, usar método de dos pasos para detectar fenómeno de refuerzo que podría malinterpretarse como conversión 1
- Trabajadores con PPD positivo previo documentado, tratamiento adecuado de enfermedad o terapia preventiva adecuada quedan exentos de despistaje adicional, excepto si desarrollan síntomas sugestivos de TB 1
Despistaje Periódico Basado en Riesgo
La frecuencia del despistaje debe determinarse mediante evaluación de riesgo que identifique qué trabajadores tienen exposición potencial a M. tuberculosis y con qué frecuencia ocurre. 1
- Trabajadores PPD-negativos deben repetir prueba a intervalos regulares según la evaluación de riesgo 1
- Trabajadores inmunocomprometidos con exposición potencial deben considerarse para re-evaluación al menos cada 6 meses debido al alto riesgo de progresión rápida a TB activa 1
- Administradores deben asegurar que médicos y personal no empleado directamente pero que trabaja en la institución reciban despistaje a intervalos apropiados 1
Evaluación de Síntomas Activos
Cualquier trabajador con tos persistente (≥3 semanas) con pérdida de peso, sudoración nocturna, esputo sanguinolento, anorexia o fiebre debe ser evaluado inmediatamente para TB y no debe regresar al trabajo hasta que se excluya TB o esté en tratamiento y se determine que no es infeccioso. 1
Derechos Específicos del Trabajador Inmunocomprometido
Asesoramiento y Reasignación Voluntaria
Los trabajadores severamente inmunocomprometidos (incluyendo VIH+) deben ser informados que limitar la exposición a pacientes con TB es la medida más protectora, y tienen derecho a solicitar reasignación voluntaria a áreas de menor riesgo. 1
- Los empleadores deben ofrecer (pero no obligar) reasignación laboral a trabajadores inmunocomprometidos que lo soliciten, proporcionando el entorno con el menor riesgo posible de exposición ocupacional a M. tuberculosis 1
- Esta debe ser una decisión personal del trabajador después de ser informado sobre los riesgos para su salud 1
- Los trabajadores VIH+ o severamente inmunosuprimidos deben ser evaluados para anergia cutánea al momento de la prueba PPD 1
Confidencialidad
La información proporcionada por trabajadores sobre su estado inmunológico debe tratarse confidencialmente, y las instituciones deben tener procedimientos escritos para el manejo confidencial de esta información. 1
Terapia Preventiva (Quimioprofilaxis)
Indicaciones para Isoniazida Preventiva
Los trabajadores con conversión tuberculínica (≥10 mm de aumento en <35 años; ≥15 mm en ≥35 años dentro de 2 años) o contactos cercanos de casos infecciosos (≥5 mm) deben recibir terapia preventiva con isoniazida. 2
- Dosis en adultos: 5 mg/kg hasta 300 mg diarios en dosis única, o 15 mg/kg hasta 900 mg 2-3 veces/semana 2
- Duración: Mínimo 12 meses para personas VIH+ o con lesiones fibróticas en radiografía de tórax; 6-9 meses para otros grupos 2
- Trabajadores VIH+ con PPD negativo pero pertenecientes a grupos de alta prevalencia pueden considerarse para terapia preventiva 2
Consideraciones de Riesgo-Beneficio
El riesgo de hepatitis por isoniazida debe sopesarse contra el riesgo de TB en reactores tuberculínicos positivos mayores de 35 años, pero se recomienda su uso en presencia de factores de riesgo adicionales (VIH, contacto cercano, conversión reciente, lesiones fibróticas, silicosis, diabetes, inmunosupresión, enfermedad renal terminal, condiciones de malnutrición) 2
Vigilancia Epidemiológica y Nexo Causal
Investigación de Brotes
Las instituciones deben investigar y controlar brotes de manera inmediata, incluyendo pruebas de susceptibilidad a fármacos en todos los aislamientos iniciales de pacientes con TB recién diagnosticada. 1, 2
- Si los bacilos desarrollan resistencia, la terapia debe cambiarse a agentes a los cuales sean susceptibles 2
- La prevalencia de TB resistente a isoniazida en la comunidad determina si agregar un cuarto fármaco al régimen inicial (opcional si prevalencia ≤4%) 2
Evaluación de Riesgo Institucional
Las instituciones donde trabajan o reciben atención personas de alto riesgo para TB deben revisar periódicamente sus políticas y procedimientos de TB, determinando las acciones necesarias para minimizar el riesgo de transmisión en sus entornos específicos. 1
- La evaluación de riesgo debe compararse con el perfil epidemiológico de la comunidad 3
- Programas de "despistaje tuberculínico dirigido" entre trabajadores de alto riesgo son más efectivos que despistaje universal 3
Consideraciones Especiales para Minería y Hacinamiento
Los trabajadores con silicosis tienen riesgo aumentado de TB y requieren 12 meses de isoniazida o 4 meses de isoniazida más rifampicina concomitantemente. 2
- Entornos con hacinamiento (instalaciones correccionales, albergues para personas sin hogar, asilos) presentan riesgo ocupacional significativo estimado hasta 10 veces mayor que la población general 4
- Factores ambientales que aumentan transmisión incluyen: contacto en espacios pequeños y cerrados, ventilación inadecuada, y recirculación de aire contaminado 1
Desafíos de Implementación
La evidencia muestra que la falta de atención adecuada a cualquiera de estas medidas aumenta la probabilidad de transmisión de TB. 1
Los estudios identifican desafíos persistentes en la implementación: escasez de materiales, falta de guías claras, motivación insuficiente, entrenamiento inadecuado, y comportamiento de trabajadores y pacientes que complica el uso de medidas preventivas 5, 6. Un enfoque integral de salud ocupacional que incluya regulación estatutaria, liderazgo, sistema de información, personal capacitado, servicios de salud ocupacional (prevención secundaria) y compensación laboral (prevención terciaria) es esencial para complementar las guías de control de infecciones 5.