Propofol en Pacientes con Cirrosis Hepática
El propofol es seguro y debe ser el sedante preferido en pacientes con cirrosis hepática, ya que no altera la farmacocinética significativamente en estos pacientes y no causa deterioro agudo de la encefalopatía hepática mínima, a diferencia de las benzodiazepinas que deben evitarse. 1, 2
Evidencia de Seguridad Farmacocinética
La presencia de cirrosis o insuficiencia renal no afecta significativamente el perfil farmacocinético del propofol, según las guías de la American Gastroenterological Association. 1 La etiqueta de la FDA confirma que "la farmacocinética del propofol no parece ser diferente en personas con cirrosis hepática crónica o insuficiencia renal crónica en comparación con adultos con función hepática y renal normal". 3
- El propofol se metaboliza rápidamente en el hígado por conjugación a glucurónido y sulfato, produciendo compuestos hidrosolubles que se excretan por el riñón. 1
- El aclaramiento corporal total no se reduce significativamente en pacientes cirróticos (1.56 L/min) comparado con controles (1.75 L/min). 4
- El volumen de distribución en estado estable es mayor en cirrosis (202 L vs 121 L), pero esto no cambia la vida media de eliminación terminal. 4
Ventajas sobre Benzodiazepinas
El propofol debe preferirse sobre midazolam porque no causa deterioro agudo de la encefalopatía hepática mínima. 2, 5
- En un estudio randomizado, el propofol mostró una mediana de delta NCT (number connection test) de -9.5 segundos, mientras que midazolam empeoró significativamente la función psicomotora con delta NCT de +11 segundos (p=0.002). 5
- Las benzodiazepinas, incluyendo midazolam, deben evitarse o minimizarse debido al aclaramiento retardado en insuficiencia hepática y riesgo significativo de precipitar o empeorar la encefalopatía hepática. 2
- El propofol tiene tiempos de recuperación significativamente más cortos (7.8±2.9 min vs 18.4±6.7 min con midazolam, p<0.001). 5
Eficacia y Tiempos de Recuperación
Los pacientes cirróticos sedados con propofol tienen tiempos de recuperación y alta hospitalaria significativamente menores comparados con midazolam, con tasas similares de eventos adversos. 6
- Tiempo de recuperación: 8.19 minutos menos con propofol (MD: -8.19,95%CI: -10.59 a -5.79, p<0.00001). 6
- Tiempo de alta: 12.98 minutos menos con propofol (MD: -12.98,95%CI: -18.46 a -7.50, p<0.00001). 6
- Los eventos adversos fueron similares entre ambos grupos (RD: 0.02,95%CI: 0-0.04, p=0.58), sin diferencias significativas en bradicardia, hipotensión o hipoxemia. 6
Consideraciones de Dosificación
Los pacientes cirróticos requieren concentraciones plasmáticas objetivo (TPC) más bajas de propofol cuando se usa monitoreo con índice biespectral (BIS). 7
- Con guía de BIS 60-70, las TPC fueron menores en cirrosis que en pacientes sanos (2.7±0.5 vs 3.3±0.4 μg/mL a los 30 minutos, p=0.001). 7
- El consumo total de propofol fue menor en cirróticos (270.4±6.9 mg vs 390.8±13.4 mg, p=0.001). 7
- Se observó un efecto acumulativo significativo con disminución progresiva de las TPC requeridas con el tiempo en pacientes cirróticos. 7
Precauciones Cardiovasculares y Respiratorias
Los efectos cardiovasculares del propofol incluyen disminución del gasto cardíaco, resistencia vascular sistémica y presión arterial, pero responden rápidamente a la reducción de dosis o interrupción de la infusión. 1
- Puede ocurrir inotropismo cardíaco negativo y depresión respiratoria. 1
- El dolor en la inyección se reporta hasta en 30% de los pacientes que reciben un bolo intravenoso. 1
- En pacientes ancianos, las concentraciones plasmáticas pico más altas pueden predisponer a efectos cardiorrespiratorios incluyendo hipotensión, apnea, obstrucción de vía aérea y/o desaturación arterial de oxígeno. 3
Monitoreo Requerido
Se debe evaluar el estado mental basal usando los criterios de West Haven y la Escala de Coma de Glasgow antes de iniciar cualquier sedante. 2
- Monitoreo continuo para signos de empeoramiento de encefalopatía hepática: alteración del estado mental, confusión o asterixis. 2
- Frecuencia cardíaca, presión arterial y oximetría de pulso deben monitorearse rutinariamente durante la sedación. 1
- En la mayoría de protocolos, se administra oxígeno suplementario a todos los pacientes. 1
Contraindicaciones Específicas
El propofol debe evitarse en personas con alergias a huevo, soya o sulfito, ya que la formulación actual contiene 1% propofol, 10% aceite de soya, 2.25% glicerol y 1.2% fosfátido de huevo purificado. 1
- El propofol NO está contraindicado en pacientes con alergia a sulfonamidas. 1
Manejo de Complicaciones
Si se sospecha encefalopatía inducida por sedantes, se debe iniciar lactulose inmediatamente, con enema para casos severos. 2
- Rifaximina puede agregarse a lactulose para mejor recuperación de la encefalopatía hepática. 2
- Flumazenil puede usarse como antídoto para encefalopatía inducida por benzodiazepinas. 2
- Los pacientes con encefalopatía avanzada deben posicionarse con la cabeza elevada a 30 grados y evitar estimulación que pueda aumentar la presión intracraneal. 2
Contexto de Procedimientos Endoscópicos
En el contexto de ligadura de várices esofágicas (EVL), las desventajas incluyen efectos secundarios asociados con la sedación, aunque la incidencia de efectos secundarios es mayor con betabloqueadores no selectivos. 1