Manejo del Paciente Adulto Mayor con Disnea, Estridor Laríngeo, Fiebre y Leucocitosis
Evaluación Inmediata y Priorización
Este paciente requiere evaluación hospitalaria urgente con preparación inmediata para manejo avanzado de la vía aérea, ya que el estridor laríngeo indica obstrucción crítica de la vía aérea superior que puede progresar rápidamente a paro respiratorio. 1
Signos de Alarma Presentes
- Estridor laríngeo: Este es un signo de obstrucción crítica de la vía aérea que requiere evaluación hospitalaria inmediata 1, 2
- Disnea progresiva: El empeoramiento de síntomas durante una semana indica progresión que requiere intervención urgente 1
- Fiebre y leucocitosis: Sugieren proceso infeccioso activo, posiblemente epiglotitis aguda o laringitis bacteriana severa 3, 2
Diagnóstico Diferencial Prioritario
Epiglotitis Aguda del Adulto (Más Probable)
La combinación de estridor, fiebre, leucocitosis y disnea en un adulto mayor sugiere fuertemente epiglotitis aguda, una emergencia potencialmente mortal 2, 4. En la era post-vacunación, los adultos permanecen en riesgo y existe mayor diversidad de patógenos causales 2.
Características clínicas que apoyan este diagnóstico:
- Estridor indica compromiso crítico de la vía aérea 2, 4
- Fiebre y leucocitosis indican infección bacteriana aguda 3, 2
- Progresión durante una semana es consistente con epiglotitis en adultos 2
Otras Consideraciones Diagnósticas
- Laringitis bacteriana severa: Puede presentarse con síntomas similares pero generalmente menos grave 3
- Absceso periamigdalino o retrofaríngeo: Aunque menos probable sin disfagia severa o babeo 1
- Tumor laríngeo con sobreinfección: Considerar en adulto mayor, aunque la presentación aguda es menos típica 3
Manejo Inmediato en Urgencias
Posicionamiento y Oxigenación
Mantener al paciente sentado en posición vertical (nunca supino) hasta asegurar la vía aérea definitiva 1, 4. Esta posición reduce el edema de la vía aérea y mejora la mecánica respiratoria 1.
- Administrar oxígeno humidificado de alto flujo inmediatamente 1
- Mantener al paciente nil-by-mouth (nada por vía oral) 1
- Evitar factores que impidan el drenaje venoso 1
Tratamiento Médico Inicial
Iniciar tratamiento farmacológico inmediato mientras se prepara para manejo definitivo de la vía aérea:
- Epinefrina racémica nebulizada: Reduce el edema de la vía aérea superior 1, 3
- Corticosteroides intravenosos (dexametasona): Reducen el edema inflamatorio de la vía aérea 1, 3, 4
- Antibióticos de amplio espectro IV: Iniciar inmediatamente sin esperar cultivos, cubriendo patógenos respiratorios comunes incluyendo S. aureus 5, 2
Preparación para Intubación
La presencia de estridor justifica preparación inmediata para intubación, ya que puede ocurrir obstrucción súbita y fatal 2, 4.
Equipo Necesario Inmediatamente Disponible
- Videolaringoscopio (preferido sobre laringoscopia directa) 6, 4
- Tubos endotraqueales de múltiples tamaños, incluyendo tubos pequeños (5-6 mm) 4
- Fibrobroncoscopio flexible para intubación nasotraqueal guiada 2, 4
- Dispositivos supraglóticos de rescate (máscara laríngea) 5, 6
- Equipo para cricotiroidotomía quirúrgica de emergencia listo para uso inmediato 2, 4
- Capnografía de forma de onda obligatoria 7, 6
Criterios para Intubación Inmediata
Proceder con intubación urgente si el paciente presenta cualquiera de los siguientes:
- Estridor severo con trabajo respiratorio aumentado 7, 2
- Desaturación de oxígeno a pesar de oxígeno suplementario 7
- Deterioro del estado de conciencia (Glasgow ≤8) 7
- Incapacidad para manejar secreciones o babeo 1
- Agitación o ansiedad extrema (signo de hipoxia) 1
- Acidosis respiratoria progresiva 7
Técnica de Intubación Recomendada
Preparación Pre-Intubación
El operador más experimentado disponible debe manejar la vía aérea 7, 6. Realizar en ambiente controlado (quirófano o UCI) con monitoreo completo 7, 4.
Método Preferido: Intubación Nasotraqueal Fibroscópica con Paciente Despierto
En epiglotitis aguda con estridor, la intubación nasotraqueal fibroscópica con el paciente despierto es la técnica más segura 2, 4:
- Aplicar anestesia tópica de la vía aérea 6
- Mantener al paciente sentado durante la pre-oxigenación 4
- Usar fibrobroncoscopio flexible para visualización directa 2, 4
- Tener cricotiroidotomía quirúrgica inmediatamente disponible 2, 4
Alternativa: Inducción de Secuencia Rápida Modificada con Videolaringoscopia
Si la intubación despierto no es factible 4:
- Pre-oxigenación por 3 minutos con paciente sentado 4
- Inducción con propofol (dosis reducida) 4
- Succinilcolina o rocuronio para relajación muscular 6, 4
- Videolaringoscopia preferida sobre laringoscopia directa - permite mejor visualización de epiglotis edematosa 4
- Preparar tubos endotraqueales pequeños (5-6 mm) ya que el lumen glótico estará severamente reducido 4
Advertencia Crítica: La laringoscopia directa puede ser extremadamente difícil debido al edema y distorsión de la vía aérea 4. Limitar intentos a máximo 3 inserciones de laringoscopio 5, 6.
Plan de Rescate si Falla la Intubación
Si fallan dos intentos de intubación, proceder inmediatamente a cricotiroidotomía quirúrgica 2. No perder tiempo con múltiples intentos cuando hay obstrucción crítica de la vía aérea 5, 6.
Manejo Post-Intubación
Confirmación y Monitoreo
- Capnografía de forma de onda obligatoria para confirmar colocación traqueal 7, 6
- Radiografía de tórax post-intubación para confirmar profundidad del tubo 7
- Monitoreo continuo de presiones de la vía aérea 6
Tratamiento Antimicrobiano Definitivo
Iniciar antibióticos de amplio espectro que cubran patógenos respiratorios comunes y S. aureus:
- Ceftriaxona 2g IV cada 24 horas PLUS
- Vancomicina (dosis ajustada por peso) para cobertura de MRSA 5
- Considerar agregar azitromicina si hay sospecha de patógenos atípicos 5
Corticosteroides Continuos
Mantener dexametasona IV por al menos 12 horas para reducir edema de la vía aérea y disminuir riesgo de estridor post-extubación 1, 7.
Evaluación Diagnóstica Complementaria
Laringoscopia Flexible
Una vez estabilizada la vía aérea, realizar laringoscopia flexible para 2, 4:
- Confirmar diagnóstico de epiglotitis
- Evaluar extensión del edema supraglótico
- Descartar abscesos o cuerpos extraños
- Obtener cultivos si es posible
Hemocultivos y Cultivos de Vía Aérea
Obtener antes de iniciar antibióticos si es posible, pero nunca retrasar el tratamiento antimicrobiano 5, 2.
Errores Comunes a Evitar
- No colocar al paciente supino antes de asegurar la vía aérea - puede precipitar obstrucción completa 4
- No intentar múltiples laringoscopias - el trauma aumenta el edema y empeora la obstrucción 5, 6
- No asumir colocación traqueal sin capnografía - más del 70% de muertes relacionadas con vía aérea en UCI se asocian con falta de capnografía 7
- No subestimar la velocidad de progresión - la obstrucción puede volverse completa súbitamente 2
- No intentar intubación sin equipo quirúrgico de respaldo - la cricotiroidotomía debe estar inmediatamente disponible 2, 4