Tratamiento Estándar de Oro para Crisis Aguda de Migraña
El estándar de oro actual para crisis aguda de migraña moderada a severa es la terapia combinada de un triptán con un AINE (o acetaminofén si los AINEs están contraindicados), iniciada lo más temprano posible en el ataque. 1
Algoritmo de Tratamiento Escalonado
Primera Línea: Migraña Leve a Moderada
- Iniciar con monoterapia de AINE: aspirina, ibuprofeno, naproxeno sódico o diclofenaco potásico 1
- El acetaminofén tiene menor eficacia y debe reservarse solo para pacientes intolerantes a AINEs 1
- Asegurar dosificación adecuada antes de declarar falla terapéutica 1
Segunda Línea: Migraña Moderada a Severa
- Agregar un triptán al AINE si la monoterapia es insuficiente 1
- Los triptanes con evidencia más sólida incluyen: sumatriptán, rizatriptán, eletriptán, zolmitriptán, almotriptán, frovatriptán y naratriptán 1, 2, 3
- Iniciar tratamiento temprano cuando el dolor aún es leve para maximizar eficacia 1, 2
- Si un triptán falla, probar otro dentro de la misma clase antes de abandonar esta estrategia 1
Consideraciones de Ruta de Administración
- Para pacientes con náusea o vómito severo desde el inicio: usar triptán no-oral (subcutáneo, nasal) más antiemético 1
- El sumatriptán subcutáneo es particularmente útil cuando el dolor alcanza intensidad máxima rápidamente 1
Tercera Línea: Migraña Refractaria
Cuando la combinación triptán + AINE falla o no se tolera:
- Antagonistas CGRP (gepants): rimegepant, ubrogepant o zavegepant 1
- Alcaloide ergótico: dihidroergotamina 1
- Ditan lasmiditan: reservado para pacientes que no toleran o no responden a todas las opciones previas 1
Advertencia crítica: La evidencia comparativa muestra que los gepants pueden tener menor probabilidad de alivio del dolor a las 2 horas comparado con la combinación triptán + AINE 1
Medicamentos a Evitar
NO usar opioides ni butalbital para tratamiento agudo de migraña 1. Estos aumentan el riesgo de cefalea por sobreuso de medicamentos sin beneficio superior.
Prevención de Cefalea por Sobreuso
- Umbral para AINEs: ≥15 días por mes 1
- Umbral para triptanes: ≥10 días por mes 1
- Educar al paciente sobre este riesgo desde el inicio del tratamiento 1
Consideraciones Especiales
Embarazo y Lactancia
- Discutir efectos adversos de todos los tratamientos farmacológicos 1
- El acetaminofén es la opción más segura durante embarazo 4
- El sumatriptán puede considerarse en casos seleccionados y es compatible con lactancia 4
Recurrencia del Dolor
- Si el dolor regresa dentro de 48 horas después de respuesta inicial exitosa, puede repetirse el triptán o combinarlo con AINE de acción rápida 1
- Advertir que repetir tratamiento no previene recurrencias adicionales y aumenta riesgo de sobreuso 1
Cuándo Considerar Terapia Preventiva
Evaluar para prevención si: 1
- ≥2 ataques por mes que producen discapacidad ≥3 días por mes
- Falla o contraindicación de tratamientos agudos
- Uso de medicación abortiva >2 veces por semana
- Presencia de condiciones migrañosas poco comunes (migraña hemipléjica, con aura prolongada)
Modificaciones de Estilo de Vida
Enfatizar: 1
- Hidratación adecuada
- Comidas regulares
- Sueño suficiente y consistente
- Ejercicio aeróbico regular (moderado a intenso)
- Técnicas de manejo de estrés
Trampa Clínica Común
No tratar durante la fase de aura: Los triptanes son más efectivos cuando se toman durante la fase de cefalea, no durante el aura 1. Esperar hasta que inicie el dolor de cabeza para administrar el tratamiento agudo.