Glioblastome Héréditaire : Approche Thérapeutique Recommandée
Prise en Charge Standard
Le traitement du glioblastome héréditaire suit les mêmes protocoles que le glioblastome sporadique, car aucune différence thérapeutique spécifique n'a été établie pour les formes héréditaires. 1
Traitement Initial pour Patients <70 ans avec Bon État Général
La résection chirurgicale maximale sécuritaire suivie de radiothérapie concomitante avec témozolomide et six cycles de témozolomide d'entretien constitue le traitement de référence. 1
Le protocole précis comprend :
- Chirurgie : Résection totale macroscopique chaque fois que possible 1
- Radiothérapie : 60 Gy en 30 fractions de 2 Gy sur 6 semaines 1
- Témozolomide concomitant : 75 mg/m² quotidiennement pendant toute la durée de la radiothérapie (maximum 49 jours) 1, 2
- Témozolomide d'entretien : 150-200 mg/m² les jours 1 à 5 de chaque cycle de 28 jours, pendant 6 cycles 1, 2
Ce protocole améliore significativement la survie globale avec un hazard ratio de 0,63 (IC 95% : 0,52-0,75, p<0,0001), prolongeant la survie médiane de 2,5 mois 2.
Rôle Crucial du Statut de Méthylation du Promoteur MGMT
Le bénéfice du témozolomide est largement limité aux patients avec méthylation du promoteur MGMT. 1
- Les patients avec MGMT méthylé bénéficient substantiellement du témozolomide 1
- Les patients avec MGMT non-méthylé ont un bénéfice marginal, voire absent selon certaines études 1
- Le test de méthylation du promoteur MGMT doit être systématiquement réalisé pour guider les décisions thérapeutiques 1
Traitement des Patients Âgés (≥70 ans)
Pour les patients âgés non candidats à la chimioradiothérapie standard, le traitement doit être guidé par le statut MGMT. 1
L'algorithme décisionnel est le suivant :
- MGMT méthylé : Témozolomide seul (5 jours sur 28 jusqu'à progression ou pendant 12 mois) 1
- MGMT non-méthylé ou statut inconnu : Radiothérapie hypofractionnée seule (40 Gy en 15 fractions) 1
- Bon état général : Radiothérapie hypofractionnée avec témozolomide concomitant peut être considérée 1
Gestion Préopératoire et Diagnostic
Acquisition Tissulaire Obligatoire
Une décision clinique sans diagnostic tissulaire ne doit être envisagée que dans des situations très exceptionnelles. 1
- La chirurgie doit être réalisée dans des centres spécialisés à haut volume 1
- Lorsque la résection microchirurgicale n'est pas réalisable en toute sécurité, une biopsie stéréotaxique doit être effectuée 1
- Des échantillons sériés doivent être prélevés le long de la trajectoire de l'aiguille pour éviter les biais d'échantillonnage 1
Imagerie Diagnostique
L'IRM avec et sans agent de contraste à base de gadolinium est la modalité d'imagerie de premier choix. 1
- Une IRM postopératoire précoce (<48 heures) doit être réalisée pour établir une référence de surveillance 1
- La pseudoprogression doit être considérée chez les patients présentant une augmentation des anomalies à l'imagerie dans les premiers mois après radiothérapie 1
Caractérisation Moléculaire Essentielle
Le diagnostic et les décisions thérapeutiques reposent sur l'évaluation des marqueurs moléculaires pertinents. 1
Les marqueurs à déterminer systématiquement incluent :
- Statut IDH : Les glioblastomes IDH-sauvage (la vaste majorité) ont un pronostic plus défavorable 1
- Méthylation du promoteur MGMT : Homogène dans la tumeur, faible risque d'erreur d'échantillonnage 1
- Statut ATRX et 1p/19q : Pour la classification diagnostique précise 1
Traitement de la Récidive
Les standards de soins à la récidive sont moins bien définis ; la chirurgie et la radiothérapie peuvent être envisagées. 1
Les options thérapeutiques incluent :
- Chirurgie de reprise : Peut améliorer la survie post-récidive chez les patients candidats à une résection totale macroscopique, généralement pas avant 6 mois après la chirurgie initiale 1
- Régimes à base de nitrosourées : Peuvent améliorer le contrôle tumoral chez certains patients 1
- Rechallenge au témozolomide : Option possible 1
- Bevacizumab : Option selon l'autorisation nationale, mais impact sur la survie globale non prouvé 1
- Essais cliniques : Doivent être privilégiés lorsque disponibles 1
Surveillance Post-Traitement
L'évaluation clinique avec attention particulière à la fonction neurologique, aux crises épileptiques et à l'utilisation de corticostéroïdes est essentielle. 1
- IRM tous les 3-4 mois en pratique standard hors essais cliniques 1
- Sevrage progressif des corticostéroïdes dès que possible, car leur utilisation prolongée est un facteur pronostique négatif 1
- Surveillance des événements thrombotiques veineux qui surviennent fréquemment 1
Pièges à Éviter
Les corticostéroïdes ne doivent pas être administrés pour traiter un œdème asymptomatique ou minimalement symptomatique. 1
- L'utilisation de stéroïdes a été démontrée comme facteur pronostique négatif dans trois grandes cohortes distinctes 1
- Les stéroïdes peuvent interférer avec l'efficacité de la radiothérapie, de la chimiothérapie et de l'immunothérapie 1
Éviter tout traitement au-delà de la progression confirmée sur ce même traitement, y compris le bevacizumab et les champs de traitement tumoral. 1
Ne pas utiliser de régimes chimiothérapeutiques connus pour être inactifs contre les gliomes (irinotécan, composés à base de platine) 1
Considérations Spécifiques aux Formes Héréditaires
Bien que le traitement soit identique, il est important de noter que :