Los Inhibidores SGLT2 No Empeoran la Lesión Renal Aguda en Condiciones Estables
Los inhibidores SGLT2 deben suspenderse temporalmente durante una lesión renal aguda establecida, pero no la causan ni la empeoran en condiciones clínicas estables, y de hecho pueden reducir el riesgo de LRA a largo plazo. 1, 2, 3
Evidencia de Protección Contra LRA
Los datos de ensayos clínicos demuestran que los inhibidores SGLT2 no aumentan el riesgo de lesión renal aguda comparados con otros agentes hipoglucemiantes. 3 Un estudio retrospectivo de cohorte que comparó 4,778 usuarios de inhibidores SGLT2 con 4,778 usuarios de otros medicamentos hipoglucemiantes no encontró diferencias en las tasas de LRA (HR 0.64; IC 95%, 0.40-1.03). 3
La evidencia sugiere que los inhibidores SGLT2 pueden reducir el riesgo de LRA en humanos a través de mecanismos protectores renales. 2
Cuándo Suspender los Inhibidores SGLT2
Las guías KDIGO 2022 recomiendan suspender temporalmente los inhibidores SGLT2 en las siguientes situaciones de alto riesgo: 1
- Durante enfermedad médica crítica cuando hay mayor riesgo de cetosis
- En pacientes con ayuno prolongado o ingesta oral reducida
- Durante cirugía que requiere preparación intestinal u hospitalización extendida
- En enfermedad aguda con pérdidas de líquidos
La combinación de LRA establecida y depleción de volumen inducida por inhibidores SGLT2 puede empeorar la lesión renal, particularmente en pacientes hipovolémicos. 1
Disminución Esperada vs. LRA Verdadera
Es fundamental distinguir entre la disminución fisiológica esperada de la TFGe y la LRA verdadera:
- Disminución esperada: 3-10% de reducción en TFGe al iniciar inhibidores SGLT2, que es hemodinámica y reversible. 4
- No discontinuar: Esta disminución inicial no debe provocar la suspensión del tratamiento en pacientes estables. 4, 5
- Señal de alarma: Si la TFGe disminuye >30% dentro de una semana del inicio del tratamiento, evaluar euvolemia, ajustar diuréticos y buscar etiologías alternativas. 4
Cuándo Reiniciar Después de LRA
Los inhibidores SGLT2 pueden reiniciarse cuando: 1
- El paciente está comiendo y bebiendo normalmente
- Hay resolución completa de la enfermedad aguda que precipitó la LRA
- Estado de volumen adecuado y estabilidad hemodinámica
- Función renal estabilizada o mejorada verificada
Una vez reiniciados después de la recuperación de LRA, los inhibidores SGLT2 pueden continuarse incluso si la TFGe posteriormente cae por debajo de 20 mL/min/1.73 m², a menos que se inicie terapia de reemplazo renal. 1, 6
Mecanismos Fisiopatológicos en Contexto de LRA
La evidencia con biomarcadores sugiere que durante LRA en pacientes hospitalizados con inhibidores SGLT2: 7
- Hay evidencia de daño tubular distal (NGAL elevado) pero preservación cortical (KIM-1 normal)
- Esto sugiere que la hipoxia medular intensificada podría ser perjudicial en algunos casos de enfermedad aguda
- Sin embargo, la oxigenación cortical mejorada puede explicar el riesgo general reducido de LRA con inhibidores SGLT2
Factores de Riesgo para LRA con Inhibidores SGLT2
Los pacientes con mayor riesgo de desarrollar LRA al iniciar inhibidores SGLT2 tienen: 8
- Edad avanzada
- Potasio sérico más elevado al inicio
- Creatinina sérica basal más alta
- TFGe más baja (especialmente <45 mL/min/1.73 m²)
- Relación albúmina-creatinina urinaria más alta
Trampas Comunes a Evitar
No confundir la caída inicial esperada de TFGe con LRA verdadera. 1 Esta es la trampa más común en la práctica clínica.
No continuar inhibidores SGLT2 durante enfermedad aguda "porque son protectores renales". 1 La protección renal es a largo plazo; durante enfermedad aguda con depleción de volumen, deben suspenderse temporalmente.
Reducir diuréticos concomitantes antes de iniciar inhibidores SGLT2 en pacientes con riesgo de depleción de volumen. 1
Educar a los pacientes sobre "protocolos de días de enfermedad": suspender temporalmente durante enfermedad, mantener hidratación y buscar atención médica temprana. 1
Complicación Rara: Nefropatía Osmótica
Existe un riesgo raro pero reconocido de nefropatía osmótica que puede causar LRA durante la terapia con inhibidores SGLT2, particularmente cuando se desencadena por depleción de volumen en pacientes diabéticos con disfunción renal preexistente. 9 Esta complicación es reversible con la suspensión del medicamento y típicamente mejora en aproximadamente dos semanas. 9