Indicaciones de la Timoglobulina en Trasplante Renal
La timoglobulina (globulina antitimocítica de conejo) está indicada principalmente para pacientes con alto riesgo inmunológico, incluyendo aquellos con anticuerpos anti-HLA preformados, retrasplantes, y función retardada del injerto esperada, así como para el tratamiento del rechazo agudo del aloinjerto renal. 1
Indicaciones Específicas Aprobadas por FDA
La timoglobulina tiene dos indicaciones principales aprobadas:
- Tratamiento del rechazo agudo del trasplante renal - Esta es la indicación aprobada por la FDA para la globulina antitimocítica de conejo 2
- Profilaxis del rechazo en pacientes de alto riesgo - Aunque la formulación equina tiene aprobación específica para profilaxis, la timoglobulina de conejo se utiliza ampliamente para este propósito 3, 1
Selección de Pacientes para Terapia de Inducción
Pacientes de Alto Riesgo Inmunológico
Los siguientes pacientes tienen indicación clara para timoglobulina como terapia de inducción:
- Pacientes con panel reactivo de anticuerpos calculado (cPRA) >80%, especialmente aquellos con cPRA 98-100% 1
- Pacientes que requieren retrasplante, donde casi el 50% tienen cPRA >80% (31% con cPRA 98-100%) 1
- Pacientes pediátricos que requieren retrasplante, donde el 39% exhiben cPRA >98% 1
- Pacientes con función retardada del injerto esperada 1
La evidencia más reciente de las guías de la Sociedad Americana de Trasplante (2026) establece estos criterios específicos, priorizando el uso en poblaciones de alto riesgo 1. Las guías KDIGO sugieren limitar el uso de agentes biológicos para inducción a pacientes de alto riesgo para reducir costos cuando el acceso al trasplante es limitado 1.
Superioridad en Pacientes de Alto Riesgo
Un estudio prospectivo randomizado demostró que en pacientes de alto riesgo, la timoglobulina fue más efectiva que basiliximab en prevenir el rechazo agudo (15.6% vs. 25.5%, P=0.02) y el rechazo que requirió tratamiento con anticuerpos (1.4% vs. 8.0%, P=0.005) 4. La supervivencia del injerto y del paciente fueron similares entre ambos grupos 4.
Dosificación y Administración
Dosis Óptima
- La dosis acumulativa óptima es 6-7.5 mg/kg, con un tiempo mínimo de infusión de 6 horas para la primera dosis y 4 horas para las dosis subsecuentes 1
- Dosis menores a 5 mg/kg se asocian con mayor riesgo de rechazo: un estudio retrospectivo mostró que pacientes que recibieron <5 mg/kg tuvieron 34% de rechazo celular agudo versus 22% en aquellos que recibieron ≥5 mg/kg (OR 2.1; P=0.019) 5
Protocolo de Administración
Para el tratamiento del rechazo agudo del aloinjerto renal:
- 10-15 mg/kg diarios por vía intravenosa durante 14 días, con posibilidad de terapia adicional en días alternos hasta un total de 21 dosis 2
- La primera dosis debe administrarse durante al menos 6 horas, con dosis subsecuentes potencialmente administradas durante 4 horas si se usa una línea central 6
Monitoreo Obligatorio
Monitoreo Hematológico
- Conteo sanguíneo completo (CBC) diario durante la iniciación, luego ajustar la frecuencia según la respuesta clínica 7, 6
- Monitorear para mantener conteos de CD3 <20/mL y CD2 <50/mL, o niveles de roseta de eritrocitos de oveja <10% 3, 7
- Ajustar dosis según los niveles de linfocitos T 8
Monitoreo de Reacciones a la Infusión
- Vigilancia obligatoria para reacciones de infusión, incluyendo edema pulmonar, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS) y anafilaxia durante la administración 1, 6
- Monitorear durante al menos 24 horas después de la infusión 2
- Se recomienda fuertemente realizar pruebas cutáneas antes del tratamiento para identificar a aquellos con mayor riesgo 2
Profilaxis Antimicrobiana Obligatoria
La profilaxis contra infecciones es absolutamente mandatoria con el uso de timoglobulina:
- Profilaxis para Pneumocystis jirovecii en todos los pacientes - Esta es una recomendación de los CDC y la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América 1, 7
- Profilaxis para citomegalovirus (CMV) en pacientes CMV seropositivos o receptores de donantes CMV positivos 1
- Las complicaciones infecciosas son comunes: 37% bacterianas, 26% virales y 32% fúngicas 7
Un estudio comparativo mostró que aunque la incidencia general de infecciones fue mayor con timoglobulina versus basiliximab (85.8% vs. 75.2%, P=0.03), paradójicamente la enfermedad por CMV fue menor (7.8% vs. 17.5%, P=0.02) 4.
Contraindicaciones Absolutas
- Reacción anafiláctica previa durante la administración de timoglobulina o cualquier preparación de gammaglobulina equina 2
- Embarazo (Categoría C) - usar solo si el beneficio potencial justifica el riesgo 1, 2
- Lactancia - se recomienda evitar durante el tratamiento 1, 2
Efectos Adversos Mayores
Reacciones Comunes (>10%)
- Fiebre, escalofríos, erupción cutánea, trombocitopenia, leucopenia y artralgias 2
- Hiperkalemia, hipertensión, edema periférico, sepsis y síndrome de sepsis, taquiarritmia 3, 6
Complicaciones Graves
- Anafilaxia, disnea, edema pulmonar y hemólisis - pueden ser potencialmente mortales 3, 2
- Enfermedad del suero - ocurre en aproximadamente 27% de los pacientes, puede presentarse con disfunción renal aguda en 10% de los casos 3, 9
- Trombocitopenia severa o neutropenia - considerar discontinuar la terapia si es severa y persistente 2
- Riesgo aumentado de malignidades a largo plazo, incluyendo linfoma no-Hodgkin 3, 6
Desarrollo de Anticuerpos
Los anticuerpos contra la timoglobulina de conejo se desarrollan en virtualmente todos los pacientes, lo que puede limitar la eficacia con uso repetido 7, 6. Este es un punto crítico a considerar en pacientes que puedan requerir múltiples cursos de tratamiento.
Consideraciones Especiales
Uso Combinado con Otros Inmunosupresores
- La timoglobulina casi siempre se usa en combinación con otros agentes inmunosupresores 3, 6
- Puede ocurrir supresión aditiva o sinérgica de la inmunidad del huésped, particularmente de las defensas basadas en linfocitos 3
- Las reacciones previamente enmascaradas pueden aparecer después de reducir las dosis de inmunosupresores 2
Anticoncepción
- Aconsejar a mujeres en edad reproductiva usar anticoncepción efectiva durante el tratamiento y hasta 10 semanas después del cese de la terapia 2
- Aconsejar a hombres con parejas en edad reproductiva usar anticoncepción efectiva durante el tratamiento y al menos 10 semanas después del cese de la terapia 2
Vacunación
- No administrar vacunas vivas a pacientes que están por recibir, están recibiendo, o después del tratamiento con timoglobulina debido al potencial de replicación viral no controlada en el paciente inmunosuprimido 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
- Subdosificación: Evitar dosis acumulativas <5 mg/kg ya que se asocian con el doble de riesgo de rechazo 5
- Falta de profilaxis antimicrobiana: Nunca omitir la profilaxis para Pneumocystis - es obligatoria en todos los casos 1, 7
- Monitoreo inadecuado: No confiar solo en signos clínicos; realizar CBC diario durante la iniciación 7, 6
- Introducción tardía de inhibidores de calcineurina: Un estudio piloto sugiere que la introducción retrasada de ciclosporina (día 11) con curso completo de ATG de 10 días no fue bien tolerada, con alta incidencia de fiebre (73%) y enfermedad del suero (27%) 9