Tratamiento de la Rinosinusitis del Meato Medio
Para rinosinusitis que afecta el meato medio, inicie corticosteroides intranasales inmediatamente como terapia de primera línea, ya que son el agente único más efectivo para controlar la inflamación en esta región crítica de drenaje sinusal. 1, 2
Clasificación Inicial Requerida
Primero debe determinar si se trata de rinosinusitis aguda, recurrente o crónica, ya que esto dicta completamente el manejo:
- Rinosinusitis aguda bacteriana: síntomas <4 semanas con drenaje purulento, obstrucción nasal, dolor/presión facial, o síntomas que persisten ≥10 días sin mejoría o empeoran después de mejoría inicial 1, 3
- Rinosinusitis crónica (CRS): ≥12 semanas de 2 o más síntomas (obstrucción nasal, drenaje mucopurulento, dolor/presión facial, disminución del olfato) CON confirmación objetiva de inflamación en el meato medio mediante endoscopia o TC 1
- Rinosinusitis aguda recurrente: ≥4 episodios por año con resolución completa entre episodios 1
Manejo de Rinosinusitis Aguda con Afectación del Meato Medio
Cuándo Iniciar Antibióticos
Considere antibióticos solo si: ≥3 días de síntomas severos, empeoramiento significativo después de 3-5 días, o ≥7 días de síntomas persistentes 4
- Primera línea: Amoxicilina 500 mg cada 8 horas o 875 mg cada 12 horas por 7-14 días 5, 4
- Si falla tratamiento inicial o resistencia sospechada: Amoxicilina-clavulanato 4 g/día (equivalente de amoxicilina) para cubrir S. pneumoniae resistente y H. influenzae productores de β-lactamasa 1
- Alergia a penicilina: Doxiciclina o fluoroquinolona respiratoria (levofloxacina, moxifloxacina) 4
Terapia Adyuvante Obligatoria
- Corticosteroides intranasales: Fluticasona propionato 200 mcg (2 aplicaciones por fosa nasal) una vez al día, reduce síntomas más efectivamente que antibióticos solos 6, 5
- Irrigación salina nasal: Reduce severidad de síntomas 4
Manejo de Rinosinusitis Crónica del Meato Medio
Confirmación Diagnóstica Obligatoria
No diagnostique CRS solo por síntomas—requiere documentación objetiva de inflamación en el meato medio mediante endoscopia nasal o TC 1, 2, 3
- La endoscopia nasal debe mostrar: moco purulento o edema en meato medio/región etmoidal anterior, o pólipos en cavidad nasal/meato medio 1
- La TC debe mostrar: inflamación de senos paranasales, engrosamiento mucoso, o opacificación 1
Tratamiento Médico de Primera Línea
Inicie corticosteroides intranasales inmediatamente como monoterapia más efectiva:
- Fluticasona propionato: 200 mcg (2 aplicaciones por fosa nasal) una vez al día la primera semana, luego 1-2 aplicaciones por fosa nasal una vez al día según necesidad 2, 6
- Alternativa: Mometasona furoato 200 mcg dos veces al día 2
- Duración: Continuar por al menos 4 meses para evaluar respuesta completa 2
Cuándo Agregar Antibióticos en CRS
Los antibióticos en CRS son controversiales porque muchos casos no son infecciosos 1, 7. Considere antibióticos solo si hay exacerbación aguda con drenaje purulento franco:
- Régimen: Amoxicilina-clavulanato 4 g/día por 4 semanas o más 1
- Evite: Cefalosporinas orales y macrólidos tienen cobertura inadecuada para S. pneumoniae y H. influenzae 1
Lo Que NO Debe Hacer
- No agregue montelukast a corticosteroides intranasales—no muestra beneficio adicional 2
- No use antifúngicos tópicos—múltiples estudios muestran ausencia de beneficio 2
Evaluación de Causas Subyacentes
Para CRS o rinosinusitis aguda recurrente, evalúe factores contribuyentes:
- Rinitis alérgica: Pruebas cutáneas o IgE específica sérica—hasta 60% tienen sensibilización a alérgenos perennes 1, 2, 8
- Anormalidades anatómicas: Desviación septal que comprime cornete medio hacia complejo ostiomeatal, deformidad de cornete medio, pólipos nasales obstructivos 1
- Inmunodeficiencia: IgG, IgA, IgM cuantitativas y respuestas de anticuerpos específicos si hay otitis media, bronquitis o neumonía concomitantes 1, 8
Indicaciones para TC de Senos Paranasales
Ordene TC coronal con cortes adicionales del complejo ostiomeatal si:
- Falla de tratamiento médico apropiado después de 4-8 semanas 1, 2, 8
- Planificación prequirúrgica 8
- Sospecha de complicaciones (celulitis orbitaria, extensión intracraneal) 8, 4
- Rinosinusitis aguda recurrente (≥3 episodios/año) 8
Criterios de Referencia a Especialista
Refiera a otorrinolaringólogo si:
- Síntomas persistentes a pesar de manejo médico agresivo con evidencia radiográfica de obstrucción ostiomeatal 1
- Pólipos nasales obstructivos después de curso apropiado incluyendo corticosteroides orales 1
- Desviación septal significativa que comprime cornete medio hacia complejo ostiomeatal 1
- Consideración de cirugía endoscópica funcional de senos 1
Refiera a alergólogo-inmunólogo si:
- Factores alérgicos subyacentes requieren inmunoterapia 1
- Sospecha de inmunodeficiencia 1, 8
- CRS crónica o recurrente con otitis media, bronquitis, bronquiectasias o neumonía 1
Trampa Clínica Crítica
Hasta 35% de pacientes con CRS tienen hallazgos endoscópicos normales—la sensibilidad de síntomas solos es solo 37-73% 2, 8. Por esto, la confirmación objetiva mediante endoscopia o TC es obligatoria antes de iniciar tratamiento prolongado para CRS.